Изменения

 G2. Страна  G2a. Центр G2b. Программа  G2c. Вид медицинской и иной помощиСм. перечень стран#Амбулаторная (<5 часов в неделю)#Интенсивная амбулаторная (>5 часов в неделю)#Стационарная#Терапевтические сообщества#Реабилитация (“дома на пол-пути”)#Стационарная детоксикационная терапия (как правило, 3-7 дней)#Амбулаторная детоксикационная терапия#Заместительная терапия, амбулаторно (метадон, центров бупренорфин и программт.д.)#Другое (семейные врачи, в которых используется ИТЗцелители и т.д.)#:Поясните_____________________________________________________________ 

:0=– Нет 1=ДаОБЩИЕ СВЕДЕНИЯG2c. Коды для обозначения видов помощи:1=Амбулаторная (<5 часов в неделю)2=Интенсивная амбулаторная (>5 часов в неделю)3=Стационарная4=Терапевтические сообщества5=Реабилитация (“дома на пол-пути”)6=Стационарная детоксикационная терапия (как правило, 3-7 дней)7=Амбулаторная детоксикационная терапия8=Заместительная терапия, амбулаторно (метадон, бупренорфин и т.д.)9=Другое (семейные врачи, целители и т.д.)– Да Поясните_____________________________________________________________G4. Дата поступления (День Месяц Год) G5. Дата собеседования(День Месяц Год) G6. Время начала: (часы : минуты) :  G7. Время окончания: (часы : минуты) :  G8. Категория исследования: 1 – # первичное 2 – # повторное  G9. Код типа общения: 1 – # личный контакт2 – # по телефону (первичное исследование ИТЗ пациент должен проходить лично) G10. Пол: 1 – # мужской 2 – # женский  

Имя, адресG14. Сколько времени вы проживаете по этому адресу? / Лет МесяцевДень Месяц Год

 G17. Какова Ваша расовая/этническая/национальная принадлежность?Укажите___________________________________________________________ 

1. # Протестант 4. # Католик # Иудаист # Мусульманин 7. Индуист2. Католик 5. # Православный христианин (или другая ветвь христианства) 8. Буддист3. Иудаист 6. # Не имеет религиозных предпочтений 9. # Индуист# Буддист# Другая религия (укажите в комментариях)90 G19. Находились ли вы в каком-либо режимном заведении в течение последних 30 дней?(Место, где теоретически алкоголь/наркотики недоступны)1. # Нет 4. # Исправительное учреждение # Лечение в наркологической больнице# Лечение в обычной больнице2. Исправительное учреждение 5. # Лечение в психиатрической больнице3. Лечение в наркологической 6. # Другое больнице• Место, где теоретически алкоголь/наркотики недоступны.G20. Сколько дней?• (Означает общее количество дней, в течение которых личная свобода пациента была ограничена за последние 30 дней.)• :: Если G19=Нет, G20=«NN» 

КОММЕНТАРИИ К РАЗДЕЛУ «ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ»(в своих комментариях указывайте номер вопроса)Если в пункте G18 выбран вариант «Другая религия», то, пожалуйста, укажите, какая 91СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ== Сведения о состоянии физического здоровья ==М1. Сколько раз в своей жизни вы были госпитализированы из-за медицинских проблем?• (Указывайте случаи передозировки и делирия. Не указывайте случаи детоксикации, прохождение лечения оталкоголизма/наркомании, психиатрическое лечение и роды (если они прошли без осложнений).Укажите количество экстренных госпитализаций, связанных с медицинскими проблемами.) 

:0=– Нет :1=– Да• При ответе «да» укажите эти проблемы в комментариях.• Хроническое заболевание — это тяжелое физическое состояние, требующее регулярного ухода (т.е. лечения,соблюдения диеты) и не дающее человеку в полной мере использовать свои способности.M4. Принимаете ли вы регулярно какие-нибудь лекарства, выписанные врачом для лечения какого-либо заболевания?:0=– Нет :1=– Да• ::Не указывайте различные лекарственные средства, рекомендованные неспециалистами. Лекарства должны пред-назначаться предназначаться для лечения соматических заболеваний. Не указывайте препараты, предназначенные для лечения пси-хических психических расстройств. Учитывайте выписанные врачом лекарства, независимо от того, принимает их пациент внастоящее время или нет. Целью данного вопроса является подтверждение наличия хронических заболеваний. 

:0=– Нет :1=– Да• Если ответ «да», укажите подробности в комментариях.• :: Указывайте компенсации, выплачиваемые работникам, получившим травмы на работе, выплаты при досрочномвыходе на пенсию из-за нетрудоспособности в связи с соматическим заболеванием.• Не учитывайте нетрудоспособность по психиатрическим причинам.  

• :: Указывайте случаи заболевания гриппом, простудными заболеваниями, травмы и т.д. Указывайте серьезноенедомогание, связанное с употреблением алкоголя/наркотиков, которое продолжалось даже в том случае,если пациент воздерживался от употребления алкоголя/наркотиков (например, цирроз печени, ВИЧ, гепатит С,гепатит В, абсцесс, вызванный использованием нестерильного инъекционного инструментария, и т.д.). 

 M7. Насколько сильно эти проблемы со здоровьем (заболевания) беспокоили вас в течение последних 30 дней?• :: Конкретизируйте названия заболеваний, используя ответ на вопрос М6. 

• :: Если клиент в настоящее время проходит медицинское лечение, то укажите, насколько пациент заинтересован в получении дополнительного медицинского лечения. Примечание: Пациент оценивает свою потребность в получении медицинских услуг или рекомендаций вашего учреждения в дополнение к любым услугам, которые он или она уже получает. 

:0=– Нет :1=– Да 

:0=– Нет :1=Да92– Да  

:0=– Нет :1=– Да  

1 = # отрицательный (не обнаружен)2 = # положительный (обнаружен)3 = # не знаю• #: Если М12=Нет, то М12а=N 

:0=– Нет :1=– Да_________________________________________________________________________________________

:0=– Нет :1=– Да 

1 = # ВИЧ-отрицательный (не инфицирован)2 = # ВИЧ-положительный (инфицирован)3 = # не знаю• #: Если М13=Нет, то М13а=N 

 Если пациент мужчина, то во всех ячейках ставится код «N». 0=Нет 1=Да 2=Не знаю 

 М14b. Если вы не знаете, хотели бы вы получить помощь в прохождении обследования на наличие беременности?• :: Если М14=0 или 2 («Нет» или «Не знаю»), то М14а = N• :: Если М14=1 («Да»), то M14b = NКОММЕНТАРИИ К РАЗДЕЛУ «СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ»(в своих комментариях указывайте номер вопроса)93== Работа и материальная поддержка ==Е1. Сведения об образовании:• Указывайте годы и месяцы или код уровня, или и то и другое.*:Уровень 0 = Без образования*:Уровень 1 = Начальное образование (1-6 лет) Лет Месяцев*:Уровень 2 = Неполное среднее образование (7-9 лет)*:Уровень 3 = Полное среднее образование (10-12 лет)*:Уровень 4 = Среднее специальное образование ИЛИКод уровня*:Уровень 5 = Первый этап высшего образования(4-6 лет, включая бакалавриат и магистратуру)*:Уровень 6 = Последипломное образование (включая докторантуру) • ::Указывайте только официальное образование. 

 Е2.* Законченное техническое образование или обучениеМесяцев• Указывайте только организованное обучение и образование, полученное в учебных учреждениях.

:0=– Нет :1=– Да 

• :: Полный рабочий день = 35+ часов в неделю;Не обязательно имеется в виду последнее место работы. Лет МесяцевЕ7.* Обычное (или последнее) место работы/род занятий (укажите)________________________________________________________________________________(Пользуйтесь Международной стандартной классификацией, представленной на странице 88)

:0=– Нет :1=– Да• В данном пункте делается попытка выяснить, является ли регулярная материальная помощь со сторонысемьи/друзей главным источником средств к существованию клиента. Указывайте материальную помощь состороны супруги/супруга. Не указывайте помощь, оказываемую каким-либо учреждением. «Предоставлениежилья» относится к основным источникам средств к существованию.

1. # Занят полный рабочий день (35+ часов в неделю) 6. Пенсионер / инвалид2. # Занят неполный рабочий день (регулярная работа) 7. Безработный3. # Занят неполный рабочий день (нерегулярно работа) 8. # Студент# Военнослужащий# Пенсионер / инвалид# Безработный# В заключении или в больнице4. Студент 9. # Ведение домашнего хозяйства5. Военнослужащий• #: Ответ должен охватывать основную часть 3-летнего срока, а не только работу или род занятий в последнеевремя. Если есть одинаковые по продолжительности периоды, выберите тот, который в большей степени отра-жает отражает нынешнюю ситуацию. 

• :: Указываются оплачиваемые рабочие дни, оплачиваемые больничный и отпуск.СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ И МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ94КОММЕНТАРИИ К РАЗДЕЛУ «СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ И МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ»(в своих комментариях указывайте номер вопроса)95СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ И МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ(Продолжение)При ответах на вопросы Е12-Е17 – Сколько денег вы получили из следующих источников в течение последних 30 дней? – указывайте суммы в национальной валюте. 

• Иждивенцы должны систематически зависеть от пациента. Указывайте алименты и деньги, выплачиваемыена содержание детей, но не указывайте пациента или его супругу, самостоятельно зарабатывающую нажизнь, и т.д.Е19. Сколько дней из последних 30 дней вы испытывали проблемы с работой(трудоустройством)?• Указывайте безуспешный поиск работы, если пациент активно ее ищет, а также проблемы на ныне-шнем месте работы, из-за которых есть риск потерять работу.• Если пациент находился под стражей или в местах лишения свободы в течение последних 30 дней, по-ставьте код «NN», поскольку в этом случае у пациента не могло быть таких проблем.

:0=– Нет :1=– Да 

:0=– Нет :1=Да96– Да КОММЕНТАРИИ К РАЗДЕЛУ «СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ И МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ»(в своих комментариях указывайте номер вопроса)Укажите вид валюты: 97== Употребление наркотиков и алкоголя ==

1. # Пероральный (вещество проглатывается)2. # Интраназальный (введение через нос или другие слизистые оболочки)3. # Курение4. # Невнутривенная инъекция (внутримышечная или подкожная)5. # Внутривенная инъекция (прямое введение в вену)• #: В тех случаях, когда одновременно используются два (или более) пути введения, необходимо указать наибо-лее наиболее опасный (тяжелый) путь. Пути введения перечисляются по возрастанию их тяжести (опасности).За посл. В течение ПВ30 дней жизни (годы)

 D5 Иные опиоиды / анальгетики 

• : Интервьюер должен определить первое и второе по частоте употребления психоактивные вещества. Указывайте код вещества рядом с ответами на вопросы 01–12• Для D14b можно использовать код «N»D15. Насколько продолжительным являлся у вас последний период добровольного воздержания от употребления основного наркотика?Месяцев• : Последний по времени период воздержания (трезвости), продолжавшийся, минимум месяц. Периодынахождения в больницах и местах лишения свободы не считаются. Периоды приема антабуса,метадона или налтрексона не считаются.• Код 00 означает отсутствие периодов воздержания. D16. Сколько месяцев назад вы снова начали употреблять наркотик? Месяцев• : Если D15 = 00, то D16 = NN• . Код 00 означает, что воздержание еще продолжается. 

• Белая горячка (Delirium Tremens) возникает в течение 24–48 часов после последнего приема алкоголя.Симптомы: значительное снижение тяги к алкоголю, тремор, глубокая дезориентация, жар, галлюцинации. Вэтом случае обычно требуется медицинская помощь.СВЕДЕНИЯ ОБ УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ98КОММЕНТАРИИ К РАЗДЕЛУ «СВЕДЕНИЯ ОБ УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ»(в своих комментариях указывайте номер вопроса)Если D5>0, то уточните это в комментариях Задается, если в ответе на какой-либо из вопросов D3-D11 в графе «Путь введения» указан код 4 или 5 (инъекция):За посл. В течение30 дней жизниD38 Пользовались ли вы когда-нибудь шприцами или инымиприспособлениями для приема наркотиков после того, как ими пользовался кто-то другой? :0=– Нет :1=– Да 

• : Если D38 (за последние 30 дней) = 0, то тогда в ответе на вопрос D38a ставится код «N».99СВЕДЕНИЯ ОБ УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ(Продолжение)

• : Указываются все случаи детоксикацирнной терапии, нахождения в реабилитационных учреждениях,стационарное или амбулаторное консультирование, а также участие в заседаниях общества «АнонимныхАлкоголиков» (если пациент участвовал в 3 или более заседаниях в течение одного месяца). 

• : Если D19a=00, то тогда в ответе на вопрос D21a ставится код «NN».• Примечание. Укажите количество перечисленных в пункте D19a эпизодов лечения, включающих толькодетоксикацию и никаких иных видов лечения.

• Учитывайте только фактически израсходованные деньги. Каковы финансовые затраты на алкоголь?D24. Сколько денег, по вашей оценке, вы потратили на наркотики в течение последних 30 дней? • Учитывайте только реально потраченные деньги. Каковы финансовые затраты на наркотики?D25. Сколько дней из последних 30 вы лечились от алкоголизма или наркомании в амбулаторных условиях?• Учитывается количество дней, когда пациент посещал встречи обществ «АнонимныхАлкоголиков/Наркоманов», других групп по оказанию помощи, проходил амбулаторнодетоксикационную или метадоновую терапию и т.д.

• : Включаются непреодолимое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, серьезные последствияупотребления, сильное желание прекратить употребление алкоголя и неспособность сделать это. Задавая вопросы D28 и D30, попросите пациента воспользоваться оценочной шкалой.Пациент оценивает свою потребность в получении дополнительной медицинской помощи в связи созлоупотреблением психоактивными веществами. D28. Насколько сильно вас беспокоили эти связанные с употреблением алкоголя проблемы в последние 30 дней? 

• : Включаются непреодолимое желание принять наркотик, абстинентный синдром, серьезные последствияупотребления, сильное желание прекратить употребление наркотиков и неспособность сделать это. В ответах на вопросы D29 и D31 попросите пациента воспользоваться оценочной шкалой. Пациент оценивает свою потребность в получении дополнительной медицинской помощи в связи созлоупотреблением психоактивными веществами. D29. Насколько сильно вас беспокоили эти связанные с с употреблением наркотиковпроблемы в последние 30 дней? 

:0=– Нет :1=– Да 

:0=– Нет :1=Да100– Да  D36. Сколько раз вы пытались прекратить употребление алкоголя или наркотиков самостоятельно, без медицинской помощи ? D37. НикотинЗа посл. В течение ПВ30 дней жизни (годы)1. Пероральный (жевательный) 3. Курение 5. Внутривенная инъекция2. Интраназальный 4. Невнутривенная инъекция

:а. Я готов сократить количество употребляемого алкоголя.:б. Я готов сократить количество употребляемых наркотиков. :в. Я считаю, что могу контролировать употребление алкоголя.:г. Я считаю, что могу контролировать употребление наркотиков.:д. Я знаю, что у меня проблемы с употребление алкоголя или наркотиков, и я настроен их решить!КОММЕНТАРИИ К РАЗДЕЛУ «СВЕДЕНИЯ ОБ УПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИКОВ»(в своих комментариях указывайте номер вопроса)101== Информация о совершённых правонарушениях ==L1. Было ли это направление в лечебное учреждение рекомендовано или предложено вам системой уголовного правосудия?:0=– Нет :1=– Да 

:0=– Нет :1=– Да• :: Укажите продолжительность и уровень в комментариях. 

 L3. *Кража / хулиганство L10. * Причинение вреда здоровьюL4. * Нарушение требований условно-досрочного L11. * Поджог / вандализмосвобождения или условного осуждения L12. * Изнасилование L5. * Хранение / распространение наркотиков L13. * Убийство L6. * Подделка денег / документов L14. * Проституция L7. * Незаконное хранение оружия L15. * Неуважение к суду L8. * Кража со взломом/ хищение имущества L16. * Другое L9. * Грабеж / разбой• L10. * Причинение вреда здоровью L11. * Поджог/вандализм L12. * Изнасилование L13. * Убийство L14. * Проституция L15. * Неуважение к суду L16. * Другое: Укажите общее количество статей обвинения, а не просто судимостей. Не указывайте преступления иправонарушения, совершенные в несовершеннолетнем возрасте (до 18 лет), если только они не квали-фицировались квалифицировались как преступления совершеннолетних.• Указывайте только официально предъявленные объявления. 

• : Если L3–L16 = 00, тогда L17 = NN• . Не включайте сюда обвинения в совершении мелких правонарушений, которые упоминаются ниже в

• Нарушения правил дорожного движения: превышение скорости, создание опасных ситуаций на дороге,отсутствие водительских прав и т.д.L21. Сколько месяцев вы провели в заключении за всю вашу жизнь? Месяцев• Если пациент провел в заключении 2 недели и более, то этот срок округляется до 1 месяца. Укажитеобщее количество месяцев, проведенных в заключении.L24. Находитесь ли вы в данный момент под следствием, ожидаете ли предъявления обвинения судебного разбирательства либо приговора ?:0=– Нет :1=– Да 

• Используйте коды, указанные в ответах на вопросы 03–16 и 18–20, для обозначения преступлений и правонарушений, по которым предъявляются обвинения.• Если ответ на вопрос L24 — «Нет», то для L25 используйте код «NN».: Если предъявлено несколько обвинений, укажите наиболее тяжкое.СВЕДЕНИЯ О СОВЕРШЕННЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ102КОММЕНТАРИИ К РАЗДЕЛУ «СВЕДЕНИЯ О СОВЕРШЕННЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ»(в своих комментариях указывайте номер вопроса)103

• Сюда следует включать случаи, когда пациент был арестован/задержан и освобожден в один и тот же день.L27. Сколько дней из последних 30 вы занимались противозаконной деятельностью с целью извлечения выгоды?• Не учитывайте простое хранение наркотиков. Включайте продажу наркотиков, проституцию, сбыткраденого и т.д. Может быть проведена перекрестная сверка с ответом на вопрос Е17 в разделе«Работа и материальная поддержка».

• Не включайте гражданские иски, такие как иск о разводе и т.д.L29. Насколько важно для вас сейчас получить юридическую или иную помощь в связи с этими проблемами? Примечание: Пациент оценивает свою потребность в получении рекомендаций (или услуг) вашего учрежденияпо учрежденияпо выбору юриста-консультанта или адвоката для защиты от обвинений в совершении уголовного преступления. 

:0=– Нет :1=– Да 

:0=– Нет :1=– ДаКОММЕНТАРИИ К РАЗДЕЛУ «СВЕДЕНИЯ О СОВЕРШЕННЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ»(в своих комментариях указывайте номер вопроса)СВЕДЕНИЯ О СОВЕРШЕННЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ(Продолжение)104СВЕДЕНИЯ О СЕМЕЙНОМ И СОЦИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ== Социальное и семейное положение ==

1 – # женат (замужем) 3 – , гражданский брак # повторный брак # вдова (вдовец) 5 – # официально не разведен(а) официально, но проживает отдельно2 – повторный брак 4 – официально не # разведен(а) 6 – официально# никогда не был(а) женат (замужем)но проживает отдельно• Гражданский брак = 1. Укажите этот факт в комментариях.

• «Устраивает» означает, что ситуацией в целом доволен.• Зависит от ответа на вопрос F1.:0-Нет :1-Безразлично :2-Да