Индекс тяжести зависимости/Бланк версии TREATNET

 Поделиться 

Общие сведения

G1. Идентификационный номер пациента ______________________________________________________

G2. Страна

G2a. Центр

G2b. Программа

G2c. Вид медицинской и иной помощи

1. Амбулаторная (<5 часов в неделю)
2. Интенсивная амбулаторная (>5 часов в неделю)
3. Стационарная
4. Терапевтические сообщества
5. Реабилитация (“дома на пол-пути”)
6. Стационарная детоксикационная терапия (как правило, 3-7 дней)
7. Амбулаторная детоксикационная терапия
8. Заместительная терапия, амбулаторно (метадон, бупренорфин и т.д.)
9. Другое (семейные врачи, целители и т.д.)

   Поясните_____________________________________________________________

G3. Будет ли лечение проводиться в исправительном учреждении?

0 – Нет

1 – Да

G4. Дата поступления (День Месяц Год)

G5. Дата собеседования (День Месяц Год)

G6. Время начала: (часы : минуты):

G7. Время окончания: (часы : минуты):

G8. Категория исследования:

1. первичное
2. повторное

G9. Код типа общения:

1. личный контакт
2. по телефону (первичное исследование ИТЗ пациент должен проходить лично)

G10. Пол:

1. мужской
2. женский

G11. Номер кода/инициалы интервьюера

G14. Сколько времени вы проживаете по этому адресу?

G16. Дата рождения:

G16a. Возраст: лет

G17. Какова Ваша расовая/этническая/национальная принадлежность? Укажите___________________________________________________________

G18. Какова Ваша религиозная принадлежность?

1. Протестант
2. Католик
3. Иудаист
4. Мусульманин
5. Православный христианин (или другая ветвь христианства)
6. Не имеет религиозных предпочтений
7. Индуист
8. Буддист
9. Другая религия (укажите в комментариях)

G19. Находились ли вы в каком-либо режимном заведении в течение последних 30 дней? (Место, где теоретически алкоголь/наркотики недоступны)

1. Нет
2. Исправительное учреждение
3. Лечение в наркологической больнице
4. Лечение в обычной больнице
5. Лечение в психиатрической больнице
6. Другое

G20. Сколько дней? (Означает общее количество дней, в течение которых личная свобода пациента была ограничена за последние 30 дней)

G21. КТО НАПРАВИЛ ВАС НА ЛЕЧЕНИЕ?

Сведения о состоянии физического здоровья

М1. Сколько раз в своей жизни вы были госпитализированы из-за медицинских проблем? (Указывайте случаи передозировки и делирия. Не указывайте случаи детоксикации, прохождение лечения от алкоголизма/наркомании, психиатрическое лечение и роды (если они прошли без осложнений). Укажите количество экстренных госпитализаций, связанных с медицинскими проблемами)

М3. Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания, которые постоянно осложняют вашу жизнь?

0 – Нет

1 – Да

M4. Принимаете ли вы регулярно какие-нибудь лекарства, выписанные врачом для лечения какого-либо заболевания?

0 – Нет

1 – Да

Не указывайте различные лекарственные средства, рекомендованные неспециалистами. Лекарства должны предназначаться для лечения соматических заболеваний. Не указывайте препараты, предназначенные для лечения психических расстройств. Учитывайте выписанные врачом лекарства, независимо от того, принимает их пациент в настоящее время или нет. Целью данного вопроса является подтверждение наличия хронических заболеваний.

М5. Получаете ли вы пенсию (финансовую помощь) по инвалидности (нетрудоспособности)?

0 – Нет

1 – Да

Указывайте компенсации, выплачиваемые работникам, получившим травмы на работе, выплаты при досрочном выходе на пенсию из-за нетрудоспособности в связи с соматическим заболеванием. Не учитывайте нетрудоспособность по психиатрическим причинам.

M6. Сколько дней из последних 30 вы испытывали проблемы с физическим здоровьем?

Указывайте случаи заболевания гриппом, простудными заболеваниями, травмы и т.д. Указывайте серьезное недомогание, связанное с употреблением алкоголя/наркотиков, которое продолжалось даже в том случае, если пациент воздерживался от употребления алкоголя/наркотиков (например, цирроз печени, ВИЧ, гепатит С, гепатит В, абсцесс, вызванный использованием нестерильного инъекционного инструментария, и т.д.).

При ответах на вопросы 7 и 8 попросите пациента воспользоваться шкалой оценок.

M7. Насколько сильно эти проблемы со здоровьем (заболевания) беспокоили вас в течение последних 30 дней?

Конкретизируйте названия заболеваний, используя ответ на вопрос М6.

M8. Насколько вы нуждаетесь сейчас в лечении этих заболеваний?

Если клиент в настоящее время проходит медицинское лечение, то укажите, насколько пациент заинтересован в получении дополнительного медицинского лечения.

Примечание: Пациент оценивает свою потребность в получении медицинских услуг или рекомендаций вашего учреждения в дополнение к любым услугам, которые он или она уже получает.

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Имеются ли серьезные искажения информации в связи с тем, что:

М10. Пациент дает неверные сведения?

0 – Нет

1 – Да

М11. Пациент не в состоянии понять вопрос?

0 – Нет

1 – Да

М12. Проходили ли вы когда-нибудь обследование на наличие гепатита?

0 – Нет

1 – Да

М12а. Если да, каков был результат?

1. отрицательный (не обнаружен)
2. положительный (обнаружен)
3. не знаю

М12b. Хотели бы вы получить помощь в прохождении обследования на наличие гепатита?

0 – Нет

1 – Да

М13. Вы когда-нибудь проходили тестирование на ВИЧ?

0 – Нет

1 – Да

М13а. Если да, каков был результат?

1. ВИЧ-отрицательный (не инфицирован)
2. ВИЧ-положительный (инфицирован)
3. не знаю

М13b. Хотели бы вы получить помощь в прохождении обследования на ВИЧ?

Если пациент мужчина, то во всех ячейках ставится код «N».

М14. Беременны ли вы в настоящий момент?

М14а. Если беременны, то наблюдаетесь ли вы у врача в связи с беременностью?

М14b. Если вы не знаете, хотели бы вы получить помощь в прохождении обследования на наличие беременности?

Работа и материальная поддержка

Е1. Сведения об образовании

Указывайте годы и месяцы или код уровня, или и то и другое.

Уровень 0 = Без образования

Уровень 1 = Начальное образование (1-6 лет) Лет Месяцев

Уровень 2 = Неполное среднее образование (7-9 лет)

Уровень 3 = Полное среднее образование (10-12 лет)

Уровень 4 = Среднее специальное образование

Уровень 5 = Первый этап высшего образования (4-6 лет, включая бакалавриат и магистратуру)

Уровень 6 = Последипломное образование (включая докторантуру)

Указывайте только официальное образование.

Е1а. Полученная ученая степень

Е2.Законченное техническое образование или обучение Е4а. Ограничивают ли ваши возможности трудоустройства проблемы с транспортом?

0 – Нет

1 – Да

Е6. Какова была максимальная продолжительность работы, на которой вы были заняты полный рабочий день?

Полный рабочий день = 35+ часов в неделю;

Е7.* Обычное (или последнее) место работы/род занятий (укажите)________________________________________________________________________________

Е9. Оказывает ли вам кто-либо существенную материальную помощь?

0 – Нет

1 – Да

Е10. Наиболее характерный тип работы/род занятий в течение последних трех лет

1. Занят полный рабочий день (35+ часов в неделю)
2. Занят неполный рабочий день (регулярная работа)
3. Занят неполный рабочий день (нерегулярно работа)
4. Студент
5. Военнослужащий
6. Пенсионер / инвалид
7. Безработный
8. В заключении или в больнице
9. Ведение домашнего хозяйства

   Ответ должен охватывать основную часть 3-летнего срока, а не только работу или род занятий в последнее время. Если есть одинаковые по продолжительности периоды, выберите тот, который в большей степени отражает нынешнюю ситуацию.

Е11. Сколько у Вас было оплачиваемых рабочих дней в течение последних 30 дней?

Указываются оплачиваемые рабочие дни, оплачиваемые больничный и отпуск.

При ответах на вопросы Е12-Е17 – Сколько денег вы получили из следующих источников в течение последних 30 дней? – указывайте суммы в национальной валюте.

Е12. Доход от трудовой деятельности

Е13. Пособие по безработице

Е14. Пособие по социальному обеспечению

Е15. Пенсии по возрасту, выслуге лет, выплаты социального страхования

Е16. Деньги от супруга(и), семьи или друзей

Е17. Незаконные доходы

Е18. Сколько людей находится на вашем иждивении (вы обеспечиваете им питание, проживание и т.д.)?

Е19. Сколько дней из последних 30 дней вы испытывали проблемы с работой (трудоустройством)?

В ответах на вопросы Е20 и Е21 попросите пациента воспользоваться шкалой оценок.

Е20. Насколько сильно вас беспокоили эти проблемы с работой в течение последних 30 дней?

Е21. Насколько вы нуждаетесь сейчас в получении консультаций и помощи в связи с этими проблемами?

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Имеются ли серьезные искажения информации в связи с тем, что:

Е23. Пациент дает неверные сведения?

0 – Нет

1 – Да

Е24. Пациент не в состоянии понять вопрос?

0 – Нет

1 – Да

Употребление наркотиков и алкоголя

Примечание: Пути введения (ПВ)

1. Пероральный (вещество проглатывается)
2. Интраназальный (введение через нос или другие слизистые оболочки)
3. Курение
4. Невнутривенная инъекция (внутримышечная или подкожная)
5. Внутривенная инъекция (прямое введение в вену

   В тех случаях, когда одновременно используются два (или более) пути введения, необходимо указать наиболее опасный (тяжелый) путь. Пути введения перечисляются по возрастанию их тяжести (опасности).

D1 Алкоголь (в любых количествах)

D2 Алкоголь – до интоксикации (опьянения)

D3 Героин

D4 Метадон

D5 Иные опиоиды/анальгетики

D6 Барбитураты

D7 Седативные средства/транквилизаторы

D8 Кокаин

D9 Амфетамины/стимуляторы

D10 Каннабиноиды

D11 Галлюциногены

D12 Летучие растворители

D13 Более одного вещества (включая алкоголь)

D14a. Укажите основное употребляемое психоактивное вещество:

D14d. Укажите второе по частоте употребления психоактивное вещество

Интервьюер должен определить первое и второе по частоте употребления психоактивные вещества.

D15. Насколько продолжительным являлся у вас последний период добровольного воздержания от употребления основного наркотика?

Последний по времени период воздержания (трезвости), продолжавшийся, минимум месяц. Периоды нахождения в больницах и местах лишения свободы не считаются. Периоды приема антабуса, метадона или налтрексона не считаются. Код 00 означает отсутствие периодов воздержания.

D16. Сколько месяцев назад вы снова начали употреблять наркотик?

Код 00 означает, что воздержание еще продолжается.

D17.* Сколько раз у вас была белая горячка?

Если D5>0, то уточните это в комментариях

Задается, если в ответе на какой-либо из вопросов D3-D11 в графе «Путь введения» указан код 4 или 5 (инъекция):

D38 Пользовались ли вы когда-нибудь шприцами или иными приспособлениями для приема наркотиков после того, как ими пользовался кто-то другой?

0 – Нет

1 – Да

D38a. Сколько раз за последние 30 дней?

Если D38 (за последние 30 дней) = 0, то тогда в ответе на вопрос D38a ставится код «N».99

D19a. Сколько раз в своей жизни вы проходили лечение от алкоголизма или наркомании?

Указываются все случаи детоксикацирнной терапии, нахождения в реабилитационных учреждениях, стационарное или амбулаторное консультирование, а также участие в заседаниях общества «Анонимных Алкоголиков» (если пациент участвовал в 3 или более заседаниях в течение одного месяца).

D21a. Сколько раз это лечение представляло собой исключительно детоксикационную терапию?

D23. Сколько денег, по вашей оценке, вы потратили на алкоголь за последние 30 дней?

D24. Сколько денег, по вашей оценке, вы потратили на наркотики в течение последних 30 дней?

D25. Сколько дней из последних 30 вы лечились от алкоголизма или наркомании в амбулаторных условиях?

D26. Сколько дней из последних 30 вы испытывали проблемы, связанные с употреблением алкоголя?

Включаются непреодолимое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, серьезные последствия употребления, сильное желание прекратить употребление алкоголя и неспособность сделать это.

Задавая вопросы D28 и D30, попросите пациента воспользоваться оценочной шкалой. Пациент оценивает свою потребность в получении дополнительной медицинской помощи в связи со злоупотреблением психоактивными веществами.

D28. Насколько сильно вас беспокоили эти связанные с употреблением алкоголя проблемы в последние 30 дней?

D30. Насколько вы сейчас нуждаетсь в лечении по поводу проблем, связанных с алкоголем?

D27. Сколько дней из последних 30 вы испытывали проблемы, связанные с употреблением наркотиков?

Включаются непреодолимое желание принять наркотик, абстинентный синдром, серьезные последствия употребления, сильное желание прекратить употребление наркотиков и неспособность сделать это.

В ответах на вопросы D29 и D31 попросите пациента воспользоваться оценочной шкалой. Пациент оценивает свою потребность в получении дополнительной медицинской помощи в связи со злоупотреблением психоактивными веществами.

D29. Насколько сильно вас беспокоили эти связанные с с употреблением наркотиков проблемы в последние 30 дней?

D31. Насколько вы сейчас нуждаетесь в лечении по поводу проблем, связанных с наркотиками?

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Имеются ли серьезные искажения информации в связи с тем, что:

D34. Пациент дает неверные сведения?

0 – Нет

1 – Да

D35. Пациент не в состоянии понять вопрос?

0 – Нет

1 – Да

D36. Сколько раз вы пытались прекратить употребление алкоголя или наркотиков самостоятельно, без медицинской помощи?

D39. Пользуясь шкалой оценок, как бы Вы оценили свою степень согласия со следующими утверждениями?

а. Я готов сократить количество употребляемого алкоголя.

б. Я готов сократить количество употребляемых наркотиков.

в. Я считаю, что могу контролировать употребление алкоголя.

г. Я считаю, что могу контролировать употребление наркотиков.

д. Я знаю, что у меня проблемы с употребление алкоголя или наркотиков, и я настроен их решить!

Информация о совершённых правонарушениях

L1. Было ли это направление в лечебное учреждение рекомендовано или предложено вам системой уголовного правосудия?

0 – Нет

1 – Да

L2. Являетесь ли вы условно осужденным или досрочно освобожденным?

0 – Нет

1 – Да

Укажите продолжительность и уровень в комментариях.

Сколько раз в жизни вас арестовывали и предъявляли вам обвинение в совершении следующих преступлений:

L3. *Кража/хулиганство

L4. *Нарушение требований условно-досрочного освобождения или условного осуждения

L5. *Хранение/распространение наркотиков

L6. *Подделка денег/документов

L7. *Незаконное хранение оружия

L8. *Кража со взломом/хищение имущества

L9. *Грабеж/разбой

L10. *Причинение вреда здоровью

L11. *Поджог/вандализм

L12. *Изнасилование

L13. *Убийство

L14. *Проституция

L15. *Неуважение к суду

L16. *Другое

Укажите общее количество статей обвинения, а не просто судимостей. Не указывайте преступления и правонарушения, совершенные в несовершеннолетнем возрасте (до 18 лет), если только они не квалифицировались как преступления совершеннолетних. Указывайте только официально предъявленные объявления.

L17. * Сколько раз эти обвинения заканчивались вынесением обвинительных приговоров?

Не включайте сюда обвинения в совершении мелких правонарушений, которые упоминаются ниже в пунктах L18–L20.

Сколько раз в жизни вам предъявляли обвинения в следующем:

L18. Нарушение общественного порядка, появление в общественном месте в нетрезвом виде?

L19. Управление автомобилем в нетрезвом состоянии?

L20. Другие серьезные нарушения правил дорожного движения?

L21. Сколько месяцев вы провели в заключении за всю вашу жизнь?

L24. Находитесь ли вы в данный момент под следствием, ожидаете ли предъявления обвинения судебного разбирательства либо приговора ?

0 – Нет

1 – Да

L25. За что?

Если предъявлено несколько обвинений, укажите наиболее тяжкое.

L26. Сколько дней из последних 30 вы провели под стражей или в тюремном заключении ?

L27. Сколько дней из последних 30 вы занимались противозаконной деятельностью с целью извлечения выгоды?

Для ответов на вопросы L28 и L29 попросите пациента воспользоваться оценочной шкалой.

L28. Как вы считаете, насколько серьезны на данный момент ваши проблемы с законом?

L29. Насколько важно для вас сейчас получить юридическую или иную помощь в связи с этими проблемами?

Примечание: Пациент оценивает свою потребность в получении рекомендаций (или услуг) вашего учрежденияпо выбору юриста-консультанта или адвоката для защиты от обвинений в совершении уголовного преступления.

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Имеются ли серьезные искажения информации в связи с тем, что:

L31. Пациент дает неверные сведения?

0 – Нет

1 – Да

L32. Пациент не в состоянии понять вопрос?

0 – Нет

1 – Да

Социальное и семейное положение

F1. Семейное положение

1. женат (замужем), гражданский брак
2. повторный брак
3. вдова (вдовец)
4. официально не разведен(а), но проживает отдельно
5. разведен(а) официально
6. никогда не был(а) женат (замужем)

F3. Устраивает ли вас существующее семейное положение?

0-Нет

1-Безразлично

2-Да

F4. Типичные условия проживания (в последние 3 года)

1. с партнером и детьми
2. с партнером
3. с детьми
4. с родителями
5. с семьей
6. с друзьями
7. один (одна)
8. в больнице / в заключении
9. нет постоянного места проживания

   Следует выбрать вариант, наиболее типичный для последних 3 лет.

F6. Довольны ли вы (были довольны) такими условиями проживания?

0-Нет

1-Безразлично

2-Да

F4a. Каковы условия проживания в течение последних 30 дней? (Используйте вышеуказанные коды)

Проживаете ли вы с кем-либо, кто:

F7. В настоящее время испытывает проблемы, связанные с употребление алкоголя?

0-Нет

1- Да

F8. Принимает наркотики (или злоупотребляет лекарствами, прописанными врачом)?

0-Нет

1- Да

F9. С кем вы проводите большую часть своего свободного времени?

1. Семья
2. Друзья
3. Один (одна)

F10. Довольны ли вы тем, как проводите свободное время?

0-Нет

1-Не знаю

2-Да

F11a. Сколько ваших близких друзей принимают наркотики или злоупотребляют алкоголем?

Были ли у вас в жизни продолжительные периоды, когда вы испытывали серьезные проблемы в общении с:

F18. Матерью

F19. Отцом

F20. Братом/сестрой

F21. Партнером/супругой(ом)

F22. Детьми

F23. Другими значимыми членами семьи (указать)

F24. Близкими друзьями

F25. Соседями

F26. Коллегами по работе

F27. Подвергались ли вы когда-либо насилию?

0-Нет

1- Да

F28. Физическому

F29. Сексуальному

Сколько дней из последних 30 у вас были серьезные конфликты:

F30. С членами вашей семьи?

Попросите пациента воспользоваться шкалой оценок.

Насколько в течение последних 30 дней вы были обеспокоены или встревожены:

F32. Семейными проблемами?

Насколько важно для вас сейчас получение консультаций или психологической помощи по поводу:

F34. Семейных проблем?

Пациент оценивает свои потребности в консультациях по семейным проблемам, а не вероятность того, что члены семьи примут в них участие.

Сколько дней за последние 30 у вас были серьезные конфликты:

F31. С другими людьми (за исключением членов Вашей семьи)?

Попросите пациента воспользоваться шкалой оценок.

Насколько в течение последних 30 дней вы были обеспокоены или встревожены:

F33. Социальными проблемами?

Насколько важно для вас сейчас получение консультаций или психологической помощи по поводу:

F35. Социальных проблем?

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Имеются ли серьезные искажения информации в связи с тем, что:

F37. Пациент дает неверные сведения?

0-Нет

1- Да

F38. Пациент не в состоянии понять вопрос?

0-Нет

1- Да

F39. Сколько у вас детей?

F39a. Скольким из них меньше 18 лет?

Состояние психического здоровья

Сколько раз вы проходили курс лечения в связи с какими-либо психологическими или эмоциональными проблемами:

Р1.* В больнице или стационарном лечебном учреждении?

Р2.* Амбулаторно или в частном порядке?

Р3. Получаете ли вы пенсию по инвалидности или материальное пособие вследствие психического заболевания? Такая пенсия может выплачиваться государством, работодателем и т.д.

0-Нет

1- Да

Были ли у вас продолжительные периоды, когда вы испытывали (но не вследствие употребления алкоголя или наркотиков):

0-Нет

1- Да

Р4. Серьезную депрессию – ощущали печаль, безнадежность и утрату интереса?

Р5. Сильную тревогу или напряжение, беспричинное беспокойство или неспособность расслабиться?

Р6. Галлюцинации – переживали видения, слышали голоса, которые другие люди не видели/не слышали?

Здесь же кодируются и другие психотические симптомы.

Р7. Трудности, связанные с пониманием, концентрацией внимания, памятью?

Были ли у вас периоды (независимо от того, принимали вы тогда алкоголь или наркотики или нет), в течение которых вы:

0-Нет

1- Да

Р8. Испытывали трудности контроля над своим агрессивным поведением, включая приступы ярости или жестокости?

Р9. Всерьез задумывались о самоубийстве?

Р10. Пытались совершить самоубийство?

0-Нет

1- Да

Р11. Рекомендовал ли вам врач принимать какие-либо лекарства для преодоления психологических или эмоциональных проблем?

Р12. Сколько дней из последних 30 вы испытывали психологические или эмоциональные проблемы?

Для ответов на вопросы Р13 и Р14 попросите пациента воспользоваться шкалой оценок.

Р13. Насколько вы были озабочены или обеспокоены этими психологическими или эмоциональными проблемами в течение последних 30 дней?

Р14. Насколько важно для вас сейчас лечение в связи с этими психологическими или эмоциональными проблемами?

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Имеются ли серьезные искажения информации в связи с тем, что:

P22. Пациент дает неверные сведения?

0-Нет

1- Да

P23. Пациент не в состоянии понять вопрос?

0-Нет

1- Да

Укажите диагнозы, если они известны:

G12. Специальный код – если интервью не было завершено:

1. Интервью прервано по инициативе интервьюера.
2. Пациент отказался завершить интервью.
3. Пациент не смог отвечать на вопросы (из-за языкового или интеллектуального барьера, нахождения под воздействием психоактивных веществ и т.д.)

G50. Ожидаемая тактика лечения, которая является наиболее подходящей для пациента: