Редактор
3679
правок
Изменения
Нет описания правки
Эту концепцию развил X.F. Amador, добавив необходимость понимания больным связи между изменениями социального функционирования и психическим заболеванием.
== Валидизация ==
Работа по созданию и валидизации опросника выполнена в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 2005 ― 2009 годах. Обследованы 106 больных с алкогольной зависимостью (средний возраст 42,1 ± 8,8 года, диа-пазон 22 ― 61 год; средний стаж зависимости 11,3 ± 7,0 года, диапазон 1 ― 30 лет), находящихся на стационарном лечении. Среди испытуемых было 19 женщин (17,9%) и 87 мужчин (82,1%). У всех больных в соответствии с МКБ-10 была диагностирована алкогольная зависимость (F10.2) второй стадии. Запойная форма пьянства определялась у 76 больных (71,7%), постоянная — у 30 (28,3%). Низкая толерантность к алкоголю отмечалась у 10 (9,4%) больных, средняя — у 60 (56,6%), высокая — у 36 (34,0%). Течение алкоголизма было слабо прогредиентным у 8 больных (7,5%), умеренно прогредиентным — у 72 (67,9%) и выраженно прогредиентным — у 26 (24,5%). Обращение за наркологической помощью было первичным у 25 больных (23,6%), повторным — у 20 (18,9%), многократным — у 61 (57,5%) больных. Течение алкоголизма было безремиссионным у 30 (28,3%) человек, у остальных 76 человек (71,7%) отмечались ремиссии продолжительностью от 3 месяцев до 12 лет. Курсовое психотерапевтическое лечение проводилось в прошлом 30 (29%) больным. Судорожные припадки в ААС (по анамнестическим данным) случались у 10 (9%) больных, алкогольный делирий переносили 11 (10%) больных. Уровень трудовой адаптации был незначительно снижен у 67 (63,2%) больных, значительно снижен — у 26 (24,5%), у 13 (12,3%) снижения не наблюдалось. Уровень семейной адаптации был незначительно снижен у 62 (58,5%) больных, значительно снижен — у 31 (29,2%), состояние без снижения наблюдалось у 13 (12,3%). Из 106 больных 80 (75,5%) состояли в браке, у 13 из них (12,3%) супруг также был зависим от алкоголя. В исследование не включались больные, у которых алкогольная зависимость сочеталась с шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией, наркотической зависимостью; отказывающиеся от участия в исследовании; с выраженными когнитивными нарушениями; находящиеся в психотическом состоянии или острой фазе алкогольного абстинентного синдрома.
Для решения поставленной задачи в исследовании применялись:
# Клинический метод. Специально для обследования больных алкогольной зависимостью была разработана клиническая карта, в которой регистрировались социо-демографические показатели, клинические особенности (длительность второй стадии заболевания алкогольной зависимости, прогредиентность, уровень толерантности, количество предшествующих обращений за помощью, наличие и длительность ремиссий, характер проводимого в прошлом лечения).
# Экспериментально-психологический метод включал:
#* визуальную аналоговую шкалу патологического влечения к алкоголю (градуированную от 0 до 10 баллов);
#* визуальную аналоговую шкалу атрибуции алкогольной зависимости (градуированную от 0 до 10 баллов) — для измерения субъективной оценки принадлежности обследуемого к категориям, находящимся в континууме «абсолютный трезвенник» — «алкогользависимый»;
#* [[Миннесотский многоаспектный личностный опросник|Миннесотский многошкальный личностный тест]] (MMPI);
#* [[Торонтская алекситимическая шкала|Торонтскую алекситимическую шкалу]] (TAS) для оценки затруднений в вербализации эмоциональных состояний;
#* Адаптированный вариант опросника J. Petry — для определения типа «наивной» модели алкоголизма, которой при-держивается респондент. Больные, как правило, имеют собственное представление о своем заболевании: происхожде-нии зависимости, каким должно быть лечение т. д. В англоязычной литературе для этого феномена используется термин «beliefs». J. Petry предложил тест, предназначенный для оценки модели алкоголизма, имеющейся у больного. Автором вы-делены «моралистическая», «средовая», «индивидуальная» и «медицинская» наивные модели алкогольного заболевания. Принятие «медицинской» концепции заболевания, по мне-нию автора, свидетельствует о хорошей информированности по проблеме алкогольной зависимости. «Средовая» теория алкоголизма связана больше с воздействием внешних факторов. «Моралистическая» модель основывается на представ-лениях о том, что зависимость от алкоголя является моральным пороком, а не заболеванием. Наличие «индивидуальной» модели алкоголизма обусловлено представлениями о личной ответственности за возникновение зависимости. Тест состав-лен таким образом, что для каждого из 20 незаконченных предложений предлагается четыре варианта ответа, соотне-сенных с одной из моделей заболевания.
При разработке опросника были выделены утверждения больных, свидетельствующие, по мнению экспертов-наркологов, о наличии алкогольной анозогнозии. При подборе утверждений опросника был проведен содержательный анализ положений психологической методики «Шкала для оценки инсайта при алкоголизме» и утверждений, относящихся к анозогнозическому типу отношения к соматической болезни по методике «[[Методика «Тип отношения к болезни»|Тип отношения к болезни]]». Утверждения, относящиеся к субшкалам 2, 3, 4, 5, 6, 7 опросника сформулированы в личной грамматической форме, предлагающей больному оценить наличие или отсутствие у себя различных проявлений алкогольной зависимости. Ответы на утверждения первой субшкалы (НИ) выявляли общее представление больного об алкогольной зависимости. Утверждения опросника сформулированы как в прямой, так и в обратной форме.
В процессе разработки методики особое внимание уделялось тому, чтобы утверждения:
# не носили осуждающего характера, что может провоцировать усиление защитных тенденций при заполнении опросника;
# касались наиболее общих, «обязательных» признаков АЗ, что позволяет применять опросник у больных с различными формами и типами течения АЗ;
# были понятны больным и не включали необычную или профессиональную лексику.
=== Содержательная валидность ===
Каждое утверждение опросника подвергалось анализу, цель которого состояла в том, чтобы соотнести его с теоретическим пониманием алкогольной анозогнозии. Выбор утверждений и распределение их по субшкалам производились согласованно пятью высококвалифицированными врачами-наркологами.
=== Внешнекритериальная валидность ===
Независимая экспертная оценка уровня анозогнозии проводилась двумя врачами-наркологами-экспертами у каждого испытуемого по семи субшкалам в континууме от 1 до 3 баллов (невыраженная, умеренная, выраженная). В исследование включались только те случаи, когда независимая экспертная оценка совпадала по всем субшкалам. Установлено, что между результатами заполнения опросника и экспертными оценками по 2 (НС) и 3 (НЗ) субшкалам существует высокая корреляция; по остальным субшкалам 1 (НИ), 4 (НПЗ), 5 (ЭНЗ), 6 (НЛ), 7 (НТ) — средняя.
=== Тест-ретестовая надёжность ===
У 30 больных опросник применялся дважды с интервалом от 2 до 7 дней. В данном промежутке времени определяемый экспертами уровень алкогольной анозогнозии по всем субшкалам оставался у всех больных неизменным.
=== Перекрёстная валидность ===
При исследовании уровня алекситимии выявлено, что среднее значение по шкале TAS равняется 66,9 ± 9,4 балла и находится в диапазоне между показателем «алекситимичности» (74 балла и более) и «неалекитимичности» у пациентов (62 балла и менее). То есть у обследованных выраженность алекситимии находится в промежуточном диапазоне. Найдены положительные корреляционные связи между значениями Торонтской алекситимической шкалы и показателем неинформированности по опроснику «Алкогольная анозогнозия». Это указывает на то, что у больных алкоголизмом с выраженными алекситимическими особенностями не только существуют трудности с распознаванием и вербализацией эмоциональных состояний, но и отсутствует внутренняя необходимость анализировать свои дискомфортные состояния, связывать их с внешними причинами, в результате чего у них не происходит селекции значимой информации, в том числе относящейся к алкогольной зависимости
Исследование по методике MMPI показало повышение усредненного профиля по всем шкалам. Большинство показателей находится в интервале выше 60 баллов. Отмечаются высокие оценки по шкалам «психопатические проявления», «шизоидные особенности личности», «склонность к пониженному настроению» и «психастенические особенности личности». Высокая оценка по шкале «психопатические проявления» у пациентов с алкогольной зависимостью свидетельствует об их социальной дезадаптации, конфликтности, пренебрежении социальными нормами и ценностями. Повышенное значение шкалы «шизоидные особенности личности» говорит о наличии у обследованных слабого эмоционального ответа на события окружающей действительности и их отчужденности в межличностных отношениях. Высокие показатели по шкалам «психастенические особенности личности», «склонность к пониженному настроению» являются характерными для постабстинентного состояния, в котором были обследованы пациенты.
=== Клиническая валидность ===
Данные, полученные при тестировании лиц, больных алкоголизмом, были проверены на корреляцию с клиническми показателями алкогольной зависимости. Были получены следующие положительные корреляции:
*«Неинформированность», «Непризнание симптомов заболевания», «Непризнание заболевания», «Непризнание последствий заболевания» — с состоянием рецидива после длительной (более 12 месяцев) ремиссии. Это свидетельствует о том, что нахождение в состоянии ремиссии, которое характеризуется ослаблением биологических и социальных последствий алкоголизма, закономерно сопровождается уменьшением критичности к этим его проявлениям.
* «Непризнание симптомов заболевания» — с количеством дней трезвости, предшествующих обследованию, то есть по мере улучшения самочувствия больные начинают отрицать наличие симптомов алкогольной зависимости.
* «Непринятие трезвости» — с постоянной формой алкоголизации. Пациенты с данным типом потребления алкоголя менее ориентированы на трезвость.
* «Эмоциональное непринятие заболевания» — с уровнем толерантности к алкоголю. С ростом толерантности к алкоголю отмечается большее безразличие к своему состоянию.
Регистрировались следующие отрицательные корреляции:
* «Непризнание симптомов заболевания», «Непризнание последствий заболевания» — с длительностью второй стадии алкогольной зависимости. По мере течения заболевания больные начинают лучше признавать симптомы зависимости и последствия алкоголизации.
* «Непризнание последствий заболевания» — с наличием алкогольных психозов в анамнезе. Перенесенные психозы способствуют признанию последствий алкогольной зависимости.
* Все субшкалы опросника (кроме шкалы «Несогласие с лечением») — с проводимой в прошлом психотерапией. Психотерапия максимально способствует принятию заболевания на эмоциональном уровне, а также снижению показателей по субшкалам «Неинформированность», «Непризнание заболевания», «Непризнание последствий», «Непризнание симптомов заболевания» и «Непринятием трезвости». Отсутствие корреляции с субшкалой «Несогласие с лечением» может быть обусловлено тем, что проводимая в прошлом психотерапия мало влияет на отношение к настоящей госпитализации, отношение к которой, по-видимому, определяется другими факторами.
* Количество предшествующих обращений за помощью — с «Непризнанием заболевания». Многократность обращения за помощью способствует большему признанию алкогольной зависимости.
== Внутренняя структура ==
Опросник состоит из 45 утверждений, с каждым из которых респондент должен выразить своё согласие: «согласен», «не уверен» или «не согласен». Из опросника могут быть извлечены значения семи шкал, отражающих три основные сферы отношения к болезни: когнитивную, эмоциональную и мотивационную.
== Процедура проведения ==
== Интерпретация ==
=== Подсчёт баллов ===
За каждый ответ «согласен» на прямой вопрос начисляет-ся начисляется три балла, за ответ «не согласен» — один балл. За каждый ответ «согласен» на обратный вопрос начисляется один балл, за ответ «не согласен» — три балла. Ответы «не уверен» как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два балла. Для получения оценки по каждой из субшкал необходимо суммировать баллы, соответствующие ответам испытуемого на все утверждения, относящиеся к каждой из субшкал.
{| class="wikitable"
| 2 || 15-18 || 8-12 || || 22-27 || 18-21 || 12-15 || 29-33
|}
=== Интерпретация шкал ===
Основываясь на концепции отношений В.Н. Мясищева и представлениях X.F. Amador и A.S. David о структуре отношения больного к психическому заболеванию, выделяют следующие субшкалы:
# «Неинформированность» (НИ) — может варьировать от полного отсутствия знаний у больного о медицинских критериях алкогольной зависимости, сопровождающегося наличием разнообразных заблуждений относительно причин возникновения алкоголизма и способов его лечения, до информированности о медицинской модели алкогольной зависимости.
# «Непризнание симптомов заболевания» (НС) — непризнание двух основных симптомов алкогольной зависимости: утраты контроля за потреблением алкоголя и наличия алкогольной абстиненции. Может быть выраженным, когда больной с уверенностью отрицает наличие абстинентных расстройств и утрату количественного контроля; невыраженным (отсутствующим) — когда пациент признает существование симптомов заболевания; промежуточным — в случае неуверенности в наличии данных признаков.
# «Непризнание заболевания» (НЗ) — может колебаться от полного отрицания существования алкогольной зависимости больным до безоговорочного принятия факта заболевания. Промежуточный вариант регистрируется в случае признания себя больным в порядке уступок врачу, окружающим.
# «Непризнание последствий заболевания» (НПЗ) — может варьировать от выраженного нежелания или неспособности анализировать характер имеющихся проблем и их связи со злоупотреблением алкоголем до полного развернутого признания медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с алкоголизацией. Промежуточный вариант фиксируется при недооценке больным существующих алкогольных проблем и/или при попытках отнести часть создаваемых алкоголизмом проблем за счет других обстоятельств.
# «Эмоциональное непринятие заболевания» (ЭНЗ) — может встречаться в следующих вариантах: выраженное ЭНЗ, в случае безразличия или возмущения по отношению к своему наркологическому диагнозу или факту обращения за наркологической помощью; промежуточное — при наличии недостаточной эмоциональной озабоченности по поводу своего заболевания в целом или отдельных его аспектов; невыраженное (отсутствующее) — если больной выказывал адекватную эмоциональную озабоченность, обеспокоенность фактом заболевания и его последствиями.
# «Несогласие с лечением» (НЛ). Выраженное НЛ наблюдается при негативном отношению к лечению, отказе от предлагаемой терапии; промежуточное — если имеется пассивное отношение к лечению; невыраженное (отсутствующее) — когда фиксировалось активное отношение к лечению.
# «Непринятие трезвости» (НТ). Выраженное НТ — при отсутствии готовности вести трезвый образ жизни; промежуточное — в случаях высказывания необходимости трезвости, но без попыток решения связанных с этим проблем; невыраженное — если фиксировалось желание вести трезвую жизнь с пониманием сложности проблемы и готовностью ее решать.
Субшкалы №№ 1, 2, 3, 4 являются когнитивными; № 5 — эмоциональной; №№ 6 и 7 — мотивационными. Возможность выделения изолированных субшкал подтверждалась мнением экспертов и анализом отдельных существующих терминов, применяемых клиницистами для описания отношения больного к алкогольной зависимости («критика к болезни только в социальном аспекте», «формальная критика» — то есть без соответствующей эмоциональной реакции).
== Клиническая значимость ==
Опросник позволяет получать комплексную оценку уровня алкогольной анозогнозии по отдельным ее компонентам, которыми являются неинформированность, непризнание симптомов заболевания, непризнание заболевания в целом, непризнание последствий заболевания, эмо-циональное непринятие заболевания, несогласие с лечением, непринятие трезвости. В проведенном исследовании доказаны валидность и надежность опросника «Алкогольная анозогнозия». Опросник предназначен для врачей психиатров-наркологов, клинических психологов, работающих в специализированных наркологических учреждениях и реабилитационных центрах.
== Стимульный материал ==
