Опросник алкогольной анозогнозии

 Поделиться 

Описание методики

Методика представляет собой опросник, предназначенный для комплексной экспресс-оценки алкогольной анозогнозии у больных алкогольной зависимостью. Разработан в НИПНИ им. Бехтерева в 2011 году коллективом авторов: Ю.В. Рыбакова, Р.Д. Илюк, Е.М. Крупицкий, В.В. Бочаров, А.Я. Вукс.

Теоретические основы

Термин «алкогольная анозогнозия» был введен И.И. Лукомским в 1960 году для описания нарушения осознания алкогольной болезни, и, согласно позиции некоторых авторов, «оказался более удачным и более широким, чем такие понятия, как механизм психологической защиты, нарушение личностного компонента мышления, изменение иерархии потребностей и мотивов личности, системы ценностной ориентации, малая и неправильная осведомленность пациентов об основных проявлениях болезни и др.», которые предположительно являются отдельными возможными механизмами ее формирования. В таком смысле данный термин продолжает использоваться в наркологии и сейчас. Несмотря на значительное количество работ, посвященных алкогольной анозогнозии, дискуссионным остается ряд вопросов:

1. определение рамок данного феномена: так, в частности, некоторые авторы рассматривают его только как когнитивную реакцию на болезнь, а другие выделяют также эмоциональный и мотивационно-поведенческий компонент;
2. механизмы его происхождения;
3. взаимосвязь с клинической симптоматикой;
4. способы (методики) оценки.

По данным иностранной литературы к настоящему времени разработаны различные психологические методики, измеряющие отношение больного к своему психическому заболеванию. Это опросник «Инсайт и отношение к лечению» (Insight and Treatment Attitudes Questionnaire), шкала для оценки отсутствия осознания психического расстройства (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder), опросник для оценки инсайта (Schedule for the Assessment of Insight) и другие. Однако для оценки отношения больного к своему алкогольному заболеванию обнаружен только один тест — шкала для оценки инсайта при алкоголизме (Hanil Alcohol Insight Scale). Сообщение носит предварительный характер и не имеет данных о стандартизации.

Авторы всех перечисленных методик опираются на концепцию A.S. David, которая подразумевает, что отношение больного к психическому заболеванию включает:

1. способность оценивать некоторые свои психические симптомы как патологические,
2. признание пациентом, что он страдает психическим расстройством в целом,
3. согласие с лечением.

Валидизация

Работа по созданию и валидизации опросника выполнена в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 2005 ― 2009 годах. Обследованы 106 больных с алкогольной зависимостью (средний возраст 42,1 ± 8,8 года, диа-пазон 22 ― 61 год; средний стаж зависимости 11,3 ± 7,0 года, диапазон 1 ― 30 лет), находящихся на стационарном лечении. Среди испытуемых было 19 женщин (17,9%) и 87 мужчин (82,1%). У всех больных в соответствии с МКБ-10 была диагностирована алкогольная зависимость (F10.2) второй стадии. Запойная форма пьянства определялась у 76 больных (71,7%), постоянная — у 30 (28,3%). Низкая толерантность к алкоголю отмечалась у 10 (9,4%) больных, средняя — у 60 (56,6%), высокая — у 36 (34,0%). Течение алкоголизма было слабо прогредиентным у 8 больных (7,5%), умеренно прогредиентным — у 72 (67,9%) и выраженно прогредиентным — у 26 (24,5%). Обращение за наркологической помощью было первичным у 25 больных (23,6%), повторным — у 20 (18,9%), многократным — у 61 (57,5%) больных. Течение алкоголизма было безремиссионным у 30 (28,3%) человек, у остальных 76 человек (71,7%) отмечались ремиссии продолжительностью от 3 месяцев до 12 лет. Курсовое психотерапевтическое лечение проводилось в прошлом 30 (29%) больным. Судорожные припадки в ААС (по анамнестическим данным) случались у 10 (9%) больных, алкогольный делирий переносили 11 (10%) больных. Уровень трудовой адаптации был незначительно снижен у 67 (63,2%) больных, значительно снижен — у 26 (24,5%), у 13 (12,3%) снижения не наблюдалось. Уровень семейной адаптации был незначительно снижен у 62 (58,5%) больных, значительно снижен — у 31 (29,2%), состояние без снижения наблюдалось у 13 (12,3%). Из 106 больных 80 (75,5%) состояли в браке, у 13 из них (12,3%) супруг также был зависим от алкоголя. В исследование не включались больные, у которых алкогольная зависимость сочеталась с шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией, наркотической зависимостью; отказывающиеся от участия в исследовании; с выраженными когнитивными нарушениями; находящиеся в психотическом состоянии или острой фазе алкогольного абстинентного синдрома.

Для решения поставленной задачи в исследовании применялись:

1. Клинический метод. Специально для обследования больных алкогольной зависимостью была разработана клиническая карта, в которой регистрировались социо-демографические показатели, клинические особенности (длительность второй стадии заболевания алкогольной зависимости, прогредиентность, уровень толерантности, количество предшествующих обращений за помощью, наличие и длительность ремиссий, характер проводимого в прошлом лечения).
2. Экспериментально-психологический метод включал:
   • визуальную аналоговую шкалу патологического влечения к алкоголю (градуированную от 0 до 10 баллов);
   • визуальную аналоговую шкалу атрибуции алкогольной зависимости (градуированную от 0 до 10 баллов) — для измерения субъективной оценки принадлежности обследуемого к категориям, находящимся в континууме «абсолютный трезвенник» — «алкогользависимый»;
   • Миннесотский многошкальный личностный тест (MMPI);
   • Торонтскую алекситимическую шкалу (TAS) для оценки затруднений в вербализации эмоциональных состояний;
   • Адаптированный вариант опросника J. Petry — для определения типа «наивной» модели алкоголизма, которой придерживается респондент. Больные, как правило, имеют собственное представление о своем заболевании: происхождении зависимости, каким должно быть лечение т. д. В англоязычной литературе для этого феномена используется термин «beliefs». J. Petry предложил тест, предназначенный для оценки модели алкоголизма, имеющейся у больного. Автором выделены «моралистическая», «средовая», «индивидуальная» и «медицинская» наивные модели алкогольного заболевания. Принятие «медицинской» концепции заболевания, по мнению автора, свидетельствует о хорошей информированности по проблеме алкогольной зависимости. «Средовая» теория алкоголизма связана больше с воздействием внешних факторов. «Моралистическая» модель основывается на представлениях о том, что зависимость от алкоголя является моральным пороком, а не заболеванием. Наличие «индивидуальной» модели алкоголизма обусловлено представлениями о личной ответственности за возникновение зависимости. Тест составлен таким образом, что для каждого из 20 незаконченных предложений предлагается четыре варианта ответа, соотнесенных с одной из моделей заболевания.

При разработке опросника были выделены утверждения больных, свидетельствующие, по мнению экспертов-наркологов, о наличии алкогольной анозогнозии. При подборе утверждений опросника был проведен содержательный анализ положений психологической методики «Шкала для оценки инсайта при алкоголизме» и утверждений, относящихся к анозогнозическому типу отношения к соматической болезни по методике «Тип отношения к болезни». Утверждения, относящиеся к субшкалам 2, 3, 4, 5, 6, 7 опросника сформулированы в личной грамматической форме, предлагающей больному оценить наличие или отсутствие у себя различных проявлений алкогольной зависимости. Ответы на утверждения первой субшкалы (НИ) выявляли общее представление больного об алкогольной зависимости. Утверждения опросника сформулированы как в прямой, так и в обратной форме.

В процессе разработки методики особое внимание уделялось тому, чтобы утверждения:

1. не носили осуждающего характера, что может провоцировать усиление защитных тенденций при заполнении опросника;
2. касались наиболее общих, «обязательных» признаков АЗ, что позволяет применять опросник у больных с различными формами и типами течения АЗ;
3. были понятны больным и не включали необычную или профессиональную лексику.

Содержательная валидность

Каждое утверждение опросника подвергалось анализу, цель которого состояла в том, чтобы соотнести его с теоретическим пониманием алкогольной анозогнозии. Выбор утверждений и распределение их по субшкалам производились согласованно пятью высококвалифицированными врачами-наркологами.

Внешнекритериальная валидность

Независимая экспертная оценка уровня анозогнозии проводилась двумя врачами-наркологами-экспертами у каждого испытуемого по семи субшкалам в континууме от 1 до 3 баллов (невыраженная, умеренная, выраженная). В исследование включались только те случаи, когда независимая экспертная оценка совпадала по всем субшкалам. Установлено, что между результатами заполнения опросника и экспертными оценками по 2 (НС) и 3 (НЗ) субшкалам существует высокая корреляция; по остальным субшкалам 1 (НИ), 4 (НПЗ), 5 (ЭНЗ), 6 (НЛ), 7 (НТ) — средняя.

Тест-ретестовая надёжность

У 30 больных опросник применялся дважды с интервалом от 2 до 7 дней. В данном промежутке времени определяемый экспертами уровень алкогольной анозогнозии по всем субшкалам оставался у всех больных неизменным.

Перекрёстная валидность

При исследовании уровня алекситимии выявлено, что среднее значение по шкале TAS равняется 66,9 ± 9,4 балла и находится в диапазоне между показателем «алекситимичности» (74 балла и более) и «неалекитимичности» у пациентов (62 балла и менее). То есть у обследованных выраженность алекситимии находится в промежуточном диапазоне. Найдены положительные корреляционные связи между значениями Торонтской алекситимической шкалы и показателем неинформированности по опроснику «Алкогольная анозогнозия». Это указывает на то, что у больных алкоголизмом с выраженными алекситимическими особенностями не только существуют трудности с распознаванием и вербализацией эмоциональных состояний, но и отсутствует внутренняя необходимость анализировать свои дискомфортные состояния, связывать их с внешними причинами, в результате чего у них не происходит селекции значимой информации, в том числе относящейся к алкогольной зависимости

Исследование по методике MMPI показало повышение усредненного профиля по всем шкалам. Большинство показателей находится в интервале выше 60 баллов. Отмечаются высокие оценки по шкалам «психопатические проявления», «шизоидные особенности личности», «склонность к пониженному настроению» и «психастенические особенности личности». Высокая оценка по шкале «психопатические проявления» у пациентов с алкогольной зависимостью свидетельствует об их социальной дезадаптации, конфликтности, пренебрежении социальными нормами и ценностями. Повышенное значение шкалы «шизоидные особенности личности» говорит о наличии у обследованных слабого эмоционального ответа на события окружающей действительности и их отчужденности в межличностных отношениях. Высокие показатели по шкалам «психастенические особенности личности», «склонность к пониженному настроению» являются характерными для постабстинентного состояния, в котором были обследованы пациенты.

Клиническая валидность

Данные, полученные при тестировании лиц, больных алкоголизмом, были проверены на корреляцию с клиническми показателями алкогольной зависимости. Были получены следующие положительные корреляции:

• «Неинформированность», «Непризнание симптомов заболевания», «Непризнание заболевания», «Непризнание последствий заболевания» — с состоянием рецидива после длительной (более 12 месяцев) ремиссии. Это свидетельствует о том, что нахождение в состоянии ремиссии, которое характеризуется ослаблением биологических и социальных последствий алкоголизма, закономерно сопровождается уменьшением критичности к этим его проявлениям.
• «Непризнание симптомов заболевания» — с количеством дней трезвости, предшествующих обследованию, то есть по мере улучшения самочувствия больные начинают отрицать наличие симптомов алкогольной зависимости.
• «Непринятие трезвости» — с постоянной формой алкоголизации. Пациенты с данным типом потребления алкоголя менее ориентированы на трезвость.
• «Эмоциональное непринятие заболевания» — с уровнем толерантности к алкоголю. С ростом толерантности к алкоголю отмечается большее безразличие к своему состоянию.

Регистрировались следующие отрицательные корреляции:

• «Непризнание симптомов заболевания», «Непризнание последствий заболевания» — с длительностью второй стадии алкогольной зависимости. По мере течения заболевания больные начинают лучше признавать симптомы зависимости и последствия алкоголизации.
• «Непризнание последствий заболевания» — с наличием алкогольных психозов в анамнезе. Перенесенные психозы способствуют признанию последствий алкогольной зависимости.
• Все субшкалы опросника (кроме шкалы «Несогласие с лечением») — с проводимой в прошлом психотерапией. Психотерапия максимально способствует принятию заболевания на эмоциональном уровне, а также снижению показателей по субшкалам «Неинформированность», «Непризнание заболевания», «Непризнание последствий», «Непризнание симптомов заболевания» и «Непринятием трезвости». Отсутствие корреляции с субшкалой «Несогласие с лечением» может быть обусловлено тем, что проводимая в прошлом психотерапия мало влияет на отношение к настоящей госпитализации, отношение к которой, по-видимому, определяется другими факторами.
• Количество предшествующих обращений за помощью — с «Непризнанием заболевания». Многократность обращения за помощью способствует большему признанию алкогольной зависимости.

Внутренняя структура

Опросник состоит из 46 утверждений, с каждым из которых респондент должен выразить своё согласие: «согласен», «не уверен» или «не согласен». Из опросника могут быть извлечены значения семи шкал, отражающих три основные сферы отношения к болезни: когнитивную, эмоциональную и мотивационную.

Процедура проведения

Согласно инструкции, испытуемый отвечает, насколько он согласен с каждым из приведенных утверждений. Перед заполнением опросника больного информируют о целях проведения исследования. Время заполнения не ограничивается, в среднем время заполнения опросника составляет 20 ― 25 минут. Исследование можно проводить одновременно с несколькими испытуемыми, при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Интерпретация

Подсчёт баллов

За каждый ответ «согласен» на прямой вопрос начисляется три балла, за ответ «не согласен» — один балл. За каждый ответ «согласен» на обратный вопрос начисляется один балл, за ответ «не согласен» — три балла. Ответы «не уверен» как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два балла. Для получения оценки по каждой из субшкал необходимо суммировать баллы, соответствующие ответам испытуемого на все утверждения, относящиеся к каждой из субшкал.

№ шкалы	Название шкалы	№№ прямых утверждений	№№ обратных утверждений
1.	Неинформированность	44, 46	33, 34, 38, 41
2.	Непризнание симптомов заболевания	16, 18	2, 3
3.	Непризнание заболевания	7, 10, 29	22
4.	Непризнание последствий заболевания	14, 17, 26	1, 6, 19, 24, 30
5.	Эмоциональное неприятие заболевания	36, 37, 40, 42	32, 35, 45
6.	Несогласие с лечением	11, 39	20, 23, 31
7.	Непринятие трезвости	5, 9, 15, 25, 27, 43	8, 12, 13, 21, 28

Перевод в шкальные оценки

Для перевода сырых баллов опросника в шкальные оценки применяется специальная таблица, указывающая диапазоны первичных оценок, которые соответствуют низкому (–2), пониженному (–1), среднему (0), повышенному (1), высокому (2) уровням алкогольной анозогнозии. В частности, для каждой из субшкал удалось выделить следующие уровни выраженности анозогнозии.

• Для субшкал №1 «Неинформированность» и №2 «Непризнание симптомов заболевания»
  • 0 соответствуют среднему уровню,
  • 1 — повышенному,
  • 2 — высокому уровню анозогнозии.
• Для субшкалы №3 «Непризнание заболевания»
  • –1 соответствует отсутствию анозогнозии,
  • 0 — среднему уровню анозогнозии.
• Для субшкал №4 «Непризнание последствий заболевания» и №5 «Эмоциональное непринятие заболевания»
  • –1 соответствует отсутствию анозогнозии,
  • 0 — среднему уровню,
  • 1 —повышенному,
  • 2 — высокому уровню анозогнозии.
• Для субшкалы №6 «Несогласие с лечением»
  • 0 соответствует среднему уровню выраженности анозогнозии,
  • 1 — повышенному уровню,
  • 2 — высокому уровню.
• Для субшкалы №7 «Непринятие трезвости»
  • –2 соответствует отсутствию или низкому уровню анозогнозии,
  • –1 — пониженному,
  • 0 — среднему,
  • 1 — повышенному,
  • 2 — высокому уровню анозогнозии.

Шкальные баллы	Шкалы опросника
	1	2	3	4	5	6	7
-2							11-12
-1			4	9	7		13
0	6-11	4-6	5-12	10-17	8-12	5-8	14-22
1	12-14	7		18-21	13-16	9-11	23-28
2	15-18	8-12		22-27	18-21	12-15	29-33

Интерпретация шкал

Основываясь на концепции отношений В.Н. Мясищева и представлениях X.F. Amador и A.S. David о структуре отношения больного к психическому заболеванию, выделяют следующие субшкалы:

1. «Неинформированность» (НИ) — может варьировать от полного отсутствия знаний у больного о медицинских критериях алкогольной зависимости, сопровождающегося наличием разнообразных заблуждений относительно причин возникновения алкоголизма и способов его лечения, до информированности о медицинской модели алкогольной зависимости.
2. «Непризнание симптомов заболевания» (НС) — непризнание двух основных симптомов алкогольной зависимости: утраты контроля за потреблением алкоголя и наличия алкогольной абстиненции. Может быть выраженным, когда больной с уверенностью отрицает наличие абстинентных расстройств и утрату количественного контроля; невыраженным (отсутствующим) — когда пациент признает существование симптомов заболевания; промежуточным — в случае неуверенности в наличии данных признаков.
3. «Непризнание заболевания» (НЗ) — может колебаться от полного отрицания существования алкогольной зависимости больным до безоговорочного принятия факта заболевания. Промежуточный вариант регистрируется в случае признания себя больным в порядке уступок врачу, окружающим.
4. «Непризнание последствий заболевания» (НПЗ) — может варьировать от выраженного нежелания или неспособности анализировать характер имеющихся проблем и их связи со злоупотреблением алкоголем до полного развернутого признания медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с алкоголизацией. Промежуточный вариант фиксируется при недооценке больным существующих алкогольных проблем и/или при попытках отнести часть создаваемых алкоголизмом проблем за счет других обстоятельств.
5. «Эмоциональное непринятие заболевания» (ЭНЗ) — может встречаться в следующих вариантах: выраженное ЭНЗ, в случае безразличия или возмущения по отношению к своему наркологическому диагнозу или факту обращения за наркологической помощью; промежуточное — при наличии недостаточной эмоциональной озабоченности по поводу своего заболевания в целом или отдельных его аспектов; невыраженное (отсутствующее) — если больной выказывал адекватную эмоциональную озабоченность, обеспокоенность фактом заболевания и его последствиями.
6. «Несогласие с лечением» (НЛ). Выраженное НЛ наблюдается при негативном отношению к лечению, отказе от предлагаемой терапии; промежуточное — если имеется пассивное отношение к лечению; невыраженное (отсутствующее) — когда фиксировалось активное отношение к лечению.
7. «Непринятие трезвости» (НТ). Выраженное НТ — при отсутствии готовности вести трезвый образ жизни; промежуточное — в случаях высказывания необходимости трезвости, но без попыток решения связанных с этим проблем; невыраженное — если фиксировалось желание вести трезвую жизнь с пониманием сложности проблемы и готовностью ее решать.

Субшкалы №№ 1, 2, 3, 4 являются когнитивными; № 5 — эмоциональной; №№ 6 и 7 — мотивационными. Возможность выделения изолированных субшкал подтверждалась мнением экспертов и анализом отдельных существующих терминов, применяемых клиницистами для описания отношения больного к алкогольной зависимости («критика к болезни только в социальном аспекте», «формальная критика» — то есть без соответствующей эмоциональной реакции).

Клиническая значимость

Опросник позволяет получать комплексную оценку уровня алкогольной анозогнозии по отдельным ее компонентам, которыми являются неинформированность, непризнание симптомов заболевания, непризнание заболевания в целом, непризнание последствий заболевания, эмо-циональное непринятие заболевания, несогласие с лечением, непринятие трезвости. В проведенном исследовании доказаны валидность и надежность опросника «Алкогольная анозогнозия».

Опросник предназначен для врачей психиатров-наркологов, клинических психологов, работающих в специализированных наркологических учреждениях и реабилитационных центрах.

Литература

1. Рыбакова Ю.В., Илюк Р.Д. и др. Методика оценки анозогнозии у больных алкоголизмом. Методические рекомендации. Санкт-Петербург. 2011 г.