Метод оценки субъективной удовлетворённости лечением в психиатрическом стационаре

Содержание

1 Описание методики
2 Теоретические основы
3 Разработка и валидизация
4 Внутренняя структура
5 Интерпретация
6 Практическая значимость
7 Стимульный материал
- 7.1 Бланк методики
8 См. также

Описание методики

Методика представляет собой авторский опросник, предназначенный для измерения удовлетворённости стационарным психиатрическим леченим (иначе, говоря, качества жизни, связанным с одним из аспектов психического здоровья - стационарным лечением в психиатрическом стационаре). Разработан и валидизирован в НИПНИ им. Бехтерева к.м.н. Н.Б. Лутовой, к.м.н. А.В.Борцовым и проф., д.м.н. В.Д. Видом в 2007 году.

Теоретические основы

В российской психиатрии интерес к проблеме субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре возник относительно недавно, но привлекает все больший интерес, стимулируемый происходящими реформами здравоохранения. Ориентировка на динамику психопатологической симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности обслуживанием представляется сейчас слишком узкой концепцией. Собственное видение пациента (потребителя услуг системы здравоохранения) становится центральным в оценке качества реформируемого медицинского обслуживания.

Подход, который врач находит к больному является важным фактором в обеспечении привлечения пациента к сфере медицинского обслуживания в условиях конкуренции страховых структур здравоохранения. Неудовлетворенность больного полученным лечением нельзя игнорировать даже если она объективно совершенно необоснованна, поскольку это - предиктор прекращения последующего обращения больного за медицинской помощью. Субъективная удовлетворенность больного в лечении – важный ориентир для организаторов здравоохранения, планирующих введение дифференцированной оплаты труда сотрудников и заинтересованных выявлением причин неудовлетворенности больных лечением и поиском ресурсов их устранения. Этот показатель учитывается также при оценке сравнительной эффективности поступающих на рынок лекарственных препаратов.

Оценка субъективной удовлетворенности практически важна тем, что является не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного влияния на комплайенс пациента после выписки. Тем самым она позволяет прогнозировать успех терапии и частоту регоспитализаций. Изучение факторов, влияющих на удовлетворенность лечением, позволяет формировать оптимальную стратегию развития психиатрического учреждения. Администратор получает также возможность сравнивать между собой популярность отдельных лечебных программ у больных, деятельность отдельных медицинских учреждений и подразделений в их структуре. Возможно также сравнение качества работы отдельных врачей по уровню удовлетворенности больных их лечением.

Немногие инструменты, отвечающие требованиям современных психометрических стандартов, не свободны от серьезных недостатков. Они или излишне громоздки, или слишком упрощены в ущерб информативности и, как правило, ориентированы не на ситуацию лечения в стационаре, а на оценку больными доступности и качества услуг внебольничного сектора психиатрического здравоохранения. Адресуясь лишь к отдельным аспектам многомерной конструкции удовлетворенности лечением, они не дают возможности выявить неудовлетворенность в других ее аспектах, а также судить о причинах недовольства пребыванием в стационаре.

Разработка и валидизация

Тестирование опросника проведено на выборке из 59 пациентов, прошедших лечение в психиатрических стационарах различного профиля. На основании данных, полученных в результате пробного тестирования опросника оценки удовлетворенности пациента рассчитаны показатели надежности субшкал (расчет коэффициента α Кронбаха).

Внутренняя валидность опросника оценивалась по силе и направленности корреляционных связей между шкалами.

Анализ показал наличие достоверно значимых корреляций между следующими субшкалами:

удовлетворенность результатом лечения и удовлетворенность отношениями врач-больной;
удовлетворенность отношениями врач-больной и удовлетворенность окружающей обстановкой;
удовлетворенность окружающей обстановкой и стигматизация.

Внешняя валидность

Для оценки внешней валидности по тестируемым больным были получены отзывы лечащих врачей относительно действительной, а не только декларированной ими удовлетворенности общим результатом лечения. Внешняя валидность оценивалась на основании коэффициентов корреляции между значениями субшкал и оценкой удовлетворенности пациента врачом.

Выявлена корреляционная связь высокой степени значимости между внешним критерием удовлетворенности (мнение врача) и тремя субшкалами опросника, а также суммарным его показателем. Данные по корреляции с субшкалой стигматизации не удалось выявить в связи с малым числом пунктов в этой субшкале.

Факторный анализ

Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взаимосвязанные пункты опросника. В содержании факторов нет полного совпадения с его субшкалами. Два фактора можно обозначить как фактор отношений с врачом и фактор стигматизации. Еще два фактора отражают удовлетворенность результатом лечения, причем она распадается на две четко не связанные друг с другом группы пунктов. Одна из них является фактором, отражающим сомато-биологические аспекты заболевания, другая – фактором интерперсональных аспектов поведения больного. Последний фактор интересен тем, что может быть использован как самостоятельная субшкала, пригодная для оценки субъективной удовлетворенности больного терапевтической динамикой своей социальной компетенции. И, наконец, пятый фактор отражает аспекты психологического климата стационара, также достойный отдельной оценки. Факторный анализ подтверждает общее соответствие инструмента общепринятой концептуальной структуре субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре.

Клиническая апробация

С целью проверки чувствительности опросника, его адекватности для проведения сравнений средних баллов субъективной удовлетворенности лечением между группами больных, было проведено обследование групп пациентов при их выписке из трех психиатрических отделений в различных клиниках Санкт-Петербурга.

Достоверность различий между отдельными параметрами в принципе подтверждает возможности опросника дифференцировать как между суммарными величинами баллов удовлетворенности, так и между отдельными субшкалами. Получаемые количественные данные доступны также интерпретации на качественном уровне. Так, качественный анализ отдельных показателей выявил, что в отделении 1 пациенты были недостаточно удовлетворены компетентностью и эмпатией врачей и не был должным образом организован их досуг. Психотерапевтическая составляющая лечения практически отсутствовала и не уделялось достаточного внимания вопросам, связанным со стигматизацией пациентов.

Качественный анализ баллов по отделению 2 показал, что наиболее низкие показатели по субшкале «Удовлетворенность взаимоотношениями врач - больной» относились к утверждениям, отражающим эмпатию врача. В результате была проанализирована работа каждого врача и проведены меры, направленные на коррекцию данного показателя. Анализ отклонений от нормативных показателей по субшкале «Удовлетворенность окружающей обстановкой и бытовыми условиями» позволил произвести коррекцию в организации досуга, занятости больных и их общения с родственниками. Результаты анализа показателей по субшкале «Удовлетворенность результатами лечения» позволили придти к выводу, что врачам необходимо конкретнее обсуждать с больными перспективы лечения и его ожидаемые результаты и интенсифицировать проведение когнитивно-поведенческой терапии. Показатели субшкалы «Стигматизация» позволили сделать вывод, что этой сфере не уделяется достаточного внимания.

В отделении 3 анализ показателей по субшкале «Удовлетворенность взаимоотношениями врач – больной» выявил следующие проблемные аспекты: больные низко оценивали компетентность врача и его работу, направленную на помощь в формировании планов больного на будущее. Анализ показателей по субшкале «Удовлетворенность окружающей обстановкой и бытовыми условиями» позволил сделать вывод о необходимости улучшения досуга и занятости больных. Показатели субшкалы «Удовлетворенность результатами лечения» продемонстрировали, что в данном отделении необходимо проанализировать как фармакотерапию, так и психотерапевтическое лечение, которые получают больные. Показатели субшкалы «Стигматизация» позволили сделать вывод, что данная область работы с больными является «слабым» звеном в деятельности данного психиатрического подразделения. Таким образом, представленная технология позволяет не только проводить мониторинг и вносить коррективы в работу психиатрических стационаров, но и сравнивать между собой работу отдельных подразделений.

Внутренняя структура

Опросник состоит из 40 пунктов, составляющих следующие субшкалы, соответствующие основным компонентам структуры субъективной удовлетворенности:

удовлетворенность результатом лечения
удовлетворенность взаимоотношения врач-больной
удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой.

Несколько особняком стоит еще одна

субшкала стигматизации

Она отражает степень болезненности восприятия статуса психиатрического пациента.

Под удовлетворенностью результатами лечения понимается удовлетворенность улучшением самочувствия, устранением психопатологической симптоматики и ряда психологических проблем (трудности общения, решения жизненных задач, проблемы самооценки), достигаемых различными лечебными подходами. В нее включены общая удовлетворенность, соответствие результатов ожиданиям, оценка действия лекарств и переносимости побочных эффектов, оценка динамики самочувствия, включая физическое состояние, демистификация терапии (отрицание ее чудодейственной природы), оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, динамика взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.

Под удовлетворенностью взаимоотношениями врач-больной понимается реакция на комплекс параметров, определяющих восприятие врача и взаимодействие с ним. Субшкала врач-больной включает такие компоненты, как оценка вклада врача в результат лечения, наличие или отсутствие страха перед психиатром, доверия к нему, желания иметь с ним дело в дальнейшем, согласия с курсом проводимого им лечения, понятности и прозрачности общения с ним, достаточности уровня его профессиональной компетентности и эмпатического потенциала, восприятия врачом пациента как человека, а не только как носителя симптомов, поддержки со стороны врача в построении жизненных планов, его доступности для решения проблем пациента.

Субшкала удовлетворенности бытовыми условиями и окружающей обстановкой отражает восприятие пациентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем. Сюда относится, испытывает ли больной чувство оторванности от привычной домашней обстановки, как он воспринимает окружающих пациентов, испытывает ли интерес к общению с ними, тяготится ли режимом пребывания, доволен ли питанием, имеет ли возможность достаточно содержательного проведения свободного от лечебных мероприятий времени. В этой субшкале оценивается также чуткость и внимательность медперсонала по отношению к пациенту.

Субшкала стигматизации отражает специфическую реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом. Пункты шкалы включают оценку опасений со стороны больного того, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на учебной или производственной ситуации, жизненных планах, отношении к себе окружающих, опасения возможных профессиональных и правовых ограничений.

Варианты согласия или несогласия с утверждениями представлены в виде четырех градаций: «неверно», «неверно в какой то степени», «верно в какой то степени», «верно». Этим градациям соответствуют баллы от 0 до 3. Во избежание оценки больным лечения только с позиции удовлетворенности или недовольства, что могло бы повлечь за собой искажение результатов обследования вследствие генерализации неосознаваемых установок, пункты опросника чередуются по форме, запрашивая у больного, доволен он или недоволен одним и тем же аспектом лечения. Совпадения по смыслу оценок, данных на полярные по форме утверждения относительно одного и того же аспекта лечения повышают их весомость и информативность.

Интерпретация

Баллы за ответы:

В прямых утверждениях: «неверно» - 0 баллов, «неверно в какой то степени» - 1 балл, «верно в какой то степени» - 2 балла, «верно» - 3 балла.
В обратных утверждениях: «неверно» - 3 балла, «неверно в какой то степени» - 2 балла, «верно в какой то степени» - 1 балл, «верно» - 0 баллов.

Шкала	Прямые утверждения	Обратные утверждения	Максимальный балл
Результаты лечения	1, 5, 7, 12, 13, 15, 16, 18, 23	2, 3, 4, 6, 20, 26	45
Отношения врач-больной	9, 22, 30, 32, 39	14, 17, 25, 27, 35, 38, 40	36
Бытовые условия и окружающая обстановка	10, 19, 24, 31, 37	8, 11, 21, 29, 34	30
Стигматизация	33	28, 36	9

Суммарный балл удовлетворенности по всем субшкалам является обобщающим показателем отношения к лечению.

Практическая значимость

Разработанная технология представляет собой опросник самоотчета больных для раскрытия уровня и структуры удовлетворенности больных лечением, полученным в психиатрическом стационаре. Ее четыре субшкалы отражают основные составляющие структуры субъективной удовлетворенности лечением в стационаре: удовлетворенность взаимоотношениями врач-больной; удовлетворенность результатом лечения; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой; стигматизация. Шкала заполняется самим пациентом. Опросник предназначен для использования врачами-психиатрами и организаторами здравоохранения в стационарных учреждениях психиатрического профиля для практической работы и проведения научных исследований. Опросник заполняется самим пациентом накануне выписки или вскоре после нее.

Опросник не предназначен для использования при следующих состояниях:

Острые психотические состояния, сопровождающиеся искаженным восприятием действительности, дезорганизацией поведения и невозможностью установления продуктивного контакта с больным.
Грубые проявления апатоабулического дефекта.
Грубые когнитивные расстройства с недоосмышлением окружающей обстановки.