Изменения

Нарушения образа тела являются наиболее общими клиническими характеристиками, свойственными нервной анорексии (НА). Теоретические изыскания и эмпирические данные свидетельствуют о том, что выраженная озабоченность своей внешностью предшествует началу расстройства. Осознание значимости ОТ образа тела как средства адекватной диагностики НА нервной анорексии побудило западных клиницистов включить его в перечень диагностических критериев.

Было показано, что искаженный характер оценок тела в целом при НА нервной анорексии может иметь бόльшую клиническую значимость, чем искаженный характер восприятия отдельных его частей (лицо, грудь бедра и т.п.). В то же время отсутствует единство взглядов на характеность искаженного восприятия обраа тела для НАнервной анорексии. Повидимому, данное искажение является распространенным, но не универсальным признаком расстройства. При НА нервной анорексии искажение восприятия размеров своего тела нестабильно и может быть опосредовано плохим настроением, ощущением переедания, навязанным каноном женской красоты.

Пациенты с НА нервной анорексией имеют нестабильные представления о своем теле, модифицируемые культуральными идеалами красоты, когнитивными и аффективными воздействиями. Культуральное давление и неудовлетворенность ОТ образом собственного тела относительно редко приводит к развитию нарушений пищевого поведения. Возможно, когнитивная подверженность НА при нервной анорексии реализуется посредством определенных личностных черт и характеристик темперамента таких, как склонность к обсессивности, перфекционизм, ригидность, когнитивный стиль.

Проспективные исследования показывают, что неудовлетворенность телом и диетические практики тесно связаны с проявлением отдельных симптомов и с развитием клинически раз¬вернутых нарушений пищевого поведения. Неудовлетворенность ОТ образом собственного тела трансформируется в дисфункциональные убеждения в отношении веса и формы тела. Эти убеждения поддерживаются рационализацией и ошибками суждений. В результате они оказываются прочно связанными с позитивными и негативными под¬креплениями поведения по контролю веса.

Нарушения образа собственного тела при нервной булимии (НБ) является важным фактором риска в развитии и поддержании расстройства. Эти нарушения возникают, как и при НАнервной анорексии, под воздействием социального давления в отношении похудания и отклонений физических параметров тела от культурального идеала стройности, поскольку этот идеал является практически недостижимым для большинства людей. В качестве доказательств связей между расстройством образа тела и НБ нервной булимией можно привести следующие эмпирические результаты: воспринимаемое давление в отношении похудания позитивно коррелирует с неудовлетворенностью телом; воздействие навязываемых СМИ средствами массовой информации идеалов стройности приводит к повышению уровня неудовлетворенности телом. Наличие жировых отложений сопутствует неудовлетворенности телом. Масса тела позитивно коррелирует с неудовлетворенностью телом, а повышение его массы приводит к возрастанию неудовлетворенности телом.

Целью исследования была разработка методики ООСТ образа собственного тела и его психометрическая адаптация. Обычно для оценки перцептивного компонента отношения к телу испытуемому предлагается оценить наличие и степень искажения размеров тела на статичном видеоизображении. В зависимости от целей исследования при оценке характера и степени неудовлетворенности собственной внешностью анализируется степень субъективной глобальной неудовлетворенности телом либо выраженность аффективного, когнитивного и поведенческого компонентов отношения к телу. Здесь могут применяться различные подходы. Одни основываются на установлении степени расхождения между реальными и субъективно «идеальными» оценками, например, массы собственного тела. Другие используют оценку степени удовлетворенности весом, размерами, формой отдельных частей тела по пяти или семибалльной шкале. Третьи исходят из различий в оценках форм силуэтов тела. Испытуемому предлагают выбрать из набора телесных силуэтов, различающихся по комплекции, те, которые соответствуют реальному и идеальному его размеру. Различия между выборами определяют степень неудовлетворенности. Дополнительные возможности в оценке общей неудовлетворенности телом предоставляют опросники. Они могут включать пункты о возможностях самопредъявления, (не)удовлетворенности телом сквозь призму сексуальной привлекательности.

Основываясь на опыте клинической работы с пациентами, страдающими нарушениями пищевого поведения, дисморфофобическими переживаниями в структуре различных психопатологических феноменов (от диссоциативных расстройств до расстройств шизофреническо¬го шизофренического спектра) и используя социокультурные модели отношения к телу, когнитивно-бихевиоральную парадигму, нейропсихологические механизмы формирования отношения к телу, был составлен Опросник образа собственного тела (ООСТ), содержащий в первоначальной версии 18 пунктов.

Опросник предназначен прежде всего для решения практических задач клинической и психотерапевтической диагностики. Учитывая высокую цену диагностических ошибок, особое внимание было уделено его валидизации. В частности, была проверена конструктная (факторная), конвергентная, дискриминантная и критериальная валидность. Кроме того, изучены предсказательные возможности ООСТ опоросника образа собственного тела и цена ошибок типа «ложной тревоги» и «пропуска цели».

Этот метод валидизации предполагает установление теоретически интерпретируемых корреляций с родственными конструктами и отсутствие корреляций с неродственными конструктами. Основная проблема связана с правильным выбором показателей: важно избежать использования тривиальных переменных, заведомо связанных или не связанных с валидизируемым конструктом. Нами были определены три группы таких переменных. Первая содержит антропометрические характеристики (рост, вес и ИМТиндекс массы тела), вторая - шкалы опросника ШУСТудовлетворённости собственным телом, третья - шкалы ОПП-26опроника пищевых предпочтений.

Для оценки конвергентной и дискриминативной валидности ООСТ согласно дизайну исследования оценивались антропометрические показатели (рост и масса тела с вычислением индекса массы тела ИМТ = вес (кг)/рост (м)². Респонденты также заполняли [[Шкала удовлетворённости собственным телом|Шкалу удовлетворенности собственным телом (ШУСТ)]] и [[Опросник пищевых предпочтений]] (ОПП-26)]]. Опросник ШУСТ удовлетворённости собственным телом оценивает удовлетворенность различными частями своего тела (носом, спиной, животом, бедрами и др.) по семибалльной шкале; показатели суммируются в интегративные оценки удовлетворенности головой, туловищем и нижней частью тела. Опросник пищевых предпочтений представляет собой скрининговый инструмент, эффективный в оценке девиаций пищевого поведения и обладающий хорошими психометрическими характеристиками. Ранее показали, что ОПП-26 опросник пищевых предпочтений имеет четырехфакторную структуру; каждый из факторов («Нарушение пищевого поведения», «Самоконтроль пищевого поведения», «Озабоченность образом тела», «Социальное давление в отношении пищевого поведенияповедения») может быть использован как изолированно, так и в составе суммарного показателя.

Рост и вес сами по себе не должны коррелиро¬вать коррелировать с ООСТ. Индекс массы тела отражает комплекцию человека, то есть пропорцию веса и роста. Поскольку отклонение от «нормы» веса не всегда связано с переживаниями по поводу тела, следует ожидать слабой положительной корреляции ИМТ с ООСТ. Показатели неудовлетворенности телом, оцениваемые по опроснику ШУСТ, и ОТ связаны по смыслу. Однако первый опросник дает частные оценки отдельных частей тела, а второй обобщенные оценки, опосредованные социальным сравнением. Поэтому можно ожидать умеренно сильной корреляции между двумя инструментами. Кроме того, разумно предположить, что социальное влияние на неудовлетворенность телом будет возрастать по направлении к средней части тела: стандарты женской красоты чувствительны к областям жировых отложений. Поэтому ООСТ должен слабее коррелировать с неудовлетворенностью головой, сильнее с неудовлетворенностью туловищем и особенно сильно с неудовлетворенностью нижней частью тела (ягодицами и бедрами). Эта специфическая гипотеза о паттерне корреляций позволяет оценить как конвергентную, так и дискриминантную валидность ООСТ. Наконец, ожидаемы средние и сильные статистические связи между ООСТ и шкалами опросника ОПП-26. Особенно тесной должна быть связь между ООСТ и шкалой «Озабоченность образом тела», умеренной с «Нарушениями пищевого поведения» и «Самоконтролем пищевого поведения», слабой со шкалой «Социальное давление в отношении пищевого поведения».

Практически все предложенные гипотезы подтвердились. Единственным заметным исключением является слабая (вместо нулевой) корреляция ООСТ с весом. Особенно важно, что реальный паттерн корреляций ООСТ с опросниками неудовлетворенности собственным телом (ШУСТ) и ОПП-26 совпадает с теоретическими ожиданиями. Максимальная статистическая связь получена для шкалы «Озабоченность образом тела». Это означает, что опросник ООСТ образа собственного тела измеряет именно то, для измерения чего он предназначен, и не нагружен другими неспецифическими конструктами.

Решения, полученные в эксплораторном факторном анализе, не могут быть статистически обоснованы. В подобных случаях уверенность в корректности решения достигается повторением анализа с использованием других методов извлечения и вращения факторов, а также перекрестной валидизацией — случайным расщеплением выборки пополам и извлечением факторов независимо в каждой половине. В нашем случае разные способы работы с данными дали очень близкие результаты, что подтверждает валидность унитарной шкалы, состоящей из 16 пунктов. Среднее значение этой шкалы составляет 9,84, стандартное отклонение 6,93.

Надежный и валидный критерий для валидизации ООСТ опросника образа собственного тела подобрать нелегко. Так, соматоформные расстройства связаны с неудовлетворённостью собственным телом, но диагностические критерии в этом случае имеют более сложный характер. Тем не менее, ввиду клинической ориентации ООСТ опросника образа собственного тела в качестве критерия валидизации нами использовался диагноз нарушений пищевого поведения, установленный по результатам клинического интервью. Несмотря на то, что этот критерий также несовершенен, исходим из сопряжения нервной анорексии и нервной булимии с искажением образа тела.

В связи с небольшим объемом выборки больных с расстройствами пищевого поведения (85 человек) все клинические формы расстройств были объединены в одну группу. Средние значения суммарных баллов ООСТ составляют 9,35 (s = 6,40) для здоровых и 19,27 (s = 9,59) для больных. Корреляция между суммарным баллом и фактом установленного расстройства пищевого поведения составляет лишь 0,394. Для различения групп адекватной мерой величины эффекта является индекс d Коэна с конвенциально принятыми пороговыми значениями 0,20 (малый эф¬фектэффект), 0,50 (средний эффект) и 0,80 (большой эффект). Задача оценки индекса d осложнена неравенством дисперсий и объемов выборок. Стабилизация дисперсий была достигнута переводом сырых баллов ООСТ в стенайны. Значения критерия t и индекса d вычислены по формулам для неравных выборок: t = 10,719 и d = 1,22, что указывает на очень большую величину эффекта.

| width="60 px"|0 || width="60 px"|1-2 || width="60 px"|3-4 || width="60 px"|5-7 || width="60 px"|8-10 || width="60 px"|11-14 || width="60 px"|15-18 || width="60 px"|19-23 || width="90 px"|24 и более