Изменения

== Инструкции интервьюеру ==1. # Не оставляйте незаполненных полей. Используйте где необходимо: Х – ответ на вопрос не получен; N – вопрос неуместен. Используйте не более одного буквенного кода для одного вопроса. 2. # Вопросы, номера которых обведены в кружок, следует задавать при повторном исследовании. Вопросы, отмеченные звездочкой, предназначены для многократного предъявления и при повторном исследовании должны быть перефразированы (см. Руководство). 3. # После каждого раздела выделено свободное пространство для дополнительных комментариев. Индекс тяжести зависимости Рейтинг тяжести представляет оценку необходимости помощи пациенту по конкретной проблеме, которую дает опрашивающий. Диапазон шкалы от 0 (нет необходимости) до 9 (необходима помощь для вмешательства в ситуации, угрожающей жизни). Рейтинг основан на данных анамнеза по данной проблеме, текущем состоянии и субъективной оценке потребности в помощи. NB: При первом заполнении данного опросника под фразой «последние 30 дней» понимаются последние 30 дней до начала детоксикации; при последующих заполнениях опросника в период Приложение 1 ремиссии имеются в виду последние 30 календарных дней. Пятое издание Шкала для пациентов: 0 – Нет вообще (абсолютно) 1 – Слабо, незначительно, немного 2 – Умеренно 3 – Значительно 4 – Очень сильно, много ___________________________________________________________________________________________________________ 1. Общая информация ___________________________________________________________________________________________________________G1. № ПАЦИЕНТА G4. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДО- ВАНИЕ) G5. ДАТА СОБЕСЕДО- ВАНИЯ G6. НАЧАЛО : G7.ОКОНЧАНИЕ : G8.КАТЕГОРИЯ ИССЛЕДО- ВАНИЯ: 1 – первичное 2 – повторное G9. КОД ТИПА ОБЩЕНИЯ 1 – личный контакт 2 – по телефону

1 – # мужской 2 – # женский G11. НОМЕР КОДА ИНТЕРВЬЮЕРА G12. ОСОБЫЕ ПОМЕТКИ 1 – # Пациент прекратил собеседование 2 – # Пациент отказался от собеседования 3 – # Пациент не способен отвечать на вопросы ФИО_________________________________ АДРЕС________________________________АДРЕС____________________________________________________________________________________________________________ КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ И ФИО РОДСТВЕННИКОВ: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ G13. КОД СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ G14. Как долго Вы живете по этому адресу? (Лет Мес). G15. Являетесь ли Вы или Ваша семья собственниками жилья? :0 – Нет :1 – Да G16. ДАТА РОЖДЕНИЯ (дата/месяц /год) G17. НАЦИОНАЛЬНОСТЬ (группа) 1 – # Славянская 2 – # Кавказская 3 – # Азиатская 4 – # Семитская 5 – # Другое

1 – Православие 2 – Католицизм / Протестантизм 3 – Иудаизм 4 – Ислам 5 – Другая религия 6 – Атеист G19. Находились ли Вы в условиях, ограничивающих личную свободу, за последние 30 дней? 1 – Нет 2 – Тюрьма 3 – Госпитализация для лечения алкоголизма или наркомании 4 – Госпитализация из-за проблем с физическим здоровьем 5 – Госпитализация для психиатрического лечения 6 – Другое______________________ G20. В течение скольких дней? ПРОФИЛЬ ТЯЖЕСТИ ЗАВИСИМОСТИ 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 П М Р А Н З С П Р Е А Л А А Е С О Д Б К Р К М И Б И О О К О Ь Х Л Ц Т Г О Н Я/ И Е И А О Т О К М Н Л И Б А Ы С Ь К Щ К И Е И С Е Т В О 49 === 2. Медицинский статус ===

Р21 Каков Ваш рейтинг необходимости психологической/психиатрической помощи пациенту ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ Искажена ли значительно собранная информация: Р22 – Ложными данными, сообщенными пациентом 0 – Нет, 1 – Да