Изменения

M1. Сколько раз в жизни Вы были госпитализированы из-за медицинских проблем? (включая передозировки наркотиков и другие осложнения наркомании, но исключая детоксикацию)

M2. Как давно была последняя госпитализация из-за проблем с физическим здоровьем? Годы Месяц M3. Есть ли у Вас какие-либо хронические заболевания, которые постоянно влияют на Вашу жизнь (не включать наркологические и психические)? :0 – Нет :1 – Да ______________ _________________________(уточните)

M4. Принимаете ли Вы регулярно какие-либо лекарства, выписанные врачом для лечения проблем с физическим здоровьем ? :0 – Нет :1 – Да  M5. Получаете ли Вы пенсию по инвалидности? (исключая психиатрическую патологию) :0 – Нет :1 – Да ______________ (уточните)

M6*. На протяжении последних 30 дней сколько дней Вы испытывали проблемы с физическим здоровьем?

ДЛЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ M7 И M8 ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ШКАЛОЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

M7*. За последние 30 дней насколько озабочены или обеспокоены Вы были этими проблемами со здоровьем?

M8*. Насколько важно для Вас сейчас лечение этих проблем со здоровьем?

 М9. Каков Ваш рейтинг необходимости медицинской помощи пациенту ?

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Искажена ли значительно собранная информация:

M10. Ложными данными, сообщенными пациентом :0 – Нет :1 – Да

M11. Неспособностью пациента понимать :0 – Нет :1 – Да

Комментарии === 3. Работа/средства к существованию ===E1 – Образование (включая среднюю школу) E2 – Стажировка или специальные курсы E3 – Есть ли у Вас профессия или профессиональные навыки? :0 – Нет :1 – Да ______________ (уточните)

3. Работа / средства к существованию E1 E8 – Образование Помогает ли кто-либо Вам материально (включая среднюю школулюбым образом) Лет Мес E2 – Стажировка или специальные курсы Мес E3 – Есть ли у Вас профессия или профессиональные навыки? :0 – Нет :1 – Да ______________ (уточните)

E4* E9 – Есть (Только если ответ на вопрос № 8 был «Да») Является ли у Вас действительное водительское удостоверениеэта помощь Вашим основным источником средств к существованию? :0 – Нет :1 – Да  E10 – Наиболее характерный тип работы за последние 3 года: # полный рабочий день (40 часов в неделю) # неполный рабочий день (регулярно, почасовая оплата) # неполный рабочий день (нерегулярно, от случая к случаю # студент # военнослужащий # пенсионер или инвалид # безработный # в заключении или больнице

E5Е11* – Есть ли За последние 30 дней сколько у Вас автомобильбыло оплачиваемых рабочих дней, которым Вы можете пользоваться включая частичную и полную занятость и включая неофициальный доход? (Ответ «Нет», если нет водительских правно не включая незаконную деятельность) 0 – Нет 1 – Да

E6 – Как долго Сколько денег Вы проработали на последнем месте работы с полным рабочим днем? (включать только законный вид деятельности независимо получили за последние 30 дней от уплаты налогов) Лет Мес E7 – Обычный нижеприведенных источников (или последний) род занятий (воспользуйтесь прилагаемой шкалой от 1 до 7). ____________ (уточните в деталях$) ?

E8 E12* – Помогает ли кто-либо Вам материально Работа (любым образомчистыми, после вычета налогов)? 0 – Нет 1 – Да

E9 E13 – (Только если ответ на вопрос № 8 был «Да») Является ли эта помощь Вашим основным источником средств к существованию? 0 – Нет 1 – Да E10 – Наиболее характерный тип работы за последние 3 года: 1– полный рабочий день (40 часов в неделю) 2 – неполный рабочий день (регулярно, почасовая оплата) 3 – неполный рабочий день (нерегулярно, от случая к случаю 4 – студент 5 – военнослужащий 6 – пенсионер или инвалид 7 – безработный 8 – в заключении или больнице Пособие по безработице

Е11* E14 – За последние 30 дней сколько у Вас было оплачиваемых рабочих дней, включая частичную и полную занятость и включая неофициальный доход? Пенсия по инвалидности (но не включая незаконную деятельностьили другие формы выплат от государства)

E12* E16 – Работа Супруг(чистымиа), после семья, друзья (деньги на личные нужды) вычета налоговE17 – Неофициальный доход  E18 – Сколько у Вас иждивенцев (людей, которым Вы обеспечиваете пищу, кров и т.д.) ?  E19 – За последние 30 дней сколько дней Вы испытывали проблемы с трудоустройством?

E14 – Пенсия по инвалидности (или другие формы выплат от государства) E15 – Пенсия по возрасту, выслуге лет, выплаты социального страхования E16 – Супруг(а), семья, друзья (деньги на личные нужды) E17 – Неофициальный доход E18 – Сколько у Вас иждивенцев (людей, которым Вы обеспечиваете пищу, кров и т.д.)? E19 – За последние 30 дней сколько дней Вы испытывали проблемы с трудоустройством? ДЛЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ E20 И E21 ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ШКАЛОЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ E20 – За последние 30 дней насколько озабочены Вы были проблемами с трудоустройством? E21 – Насколько важно для Вас сейчас получение консультаций, помощи по поводу этих проблем c трудоустройством?

Е22 – Каков Ваш рейтинг необходимости консультирования пациента по вопросам занятости  ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Искажена ли значительно собранная информация:

Е23 – Ложными данными, сообщенными пациентом :0 – Нет :1 – Да

:0 – Нет :1 – Да Комментарии

50 === 4. Употребление алкоголя/наркотиков === За посл. 30 дней и За всю жизнь

 D5 – Другие опиаты Другиеопиаты/ аналгетики

D6 D7 – Барбиту- Другие седативные/снотворные транквилизаторы D8 – Кокаин

раты D7 – Другие седативные / снотворные транкви- лизаторы D8 – Кокаин D9 – Амфетамины / Эфедрон / Другие сти- стимуляторы муляторы

 D11 – Галлюциногены

D12 – Ингалянты (растворители)

D13 – Более чем одно вещество в день (растворителивключая алкоголь)  Путь введения: # пероральный, # интраназальный, # курение, # не внутривенная инъекция, # внутривенная инъекция

D13 – Более чем одно вещество в день (включая алкоголь) Внимание: см. Руководство для примеров представителей каждого класса наркотиков Путь введения: 1 – пероральный, 2 – интраназальный, 3 – курение, 4 – не внутривенная инъекция, 5 – внутривенная инъекция D14 – Какой наркотик доставляет больше всего проблем?  Введите код (см. выше) или: : 00 – нет проблем, : 15 – Алкоголь и наркотик (двойная зависимость), : 16 – Несколько веществ (полизависимость); спросите пациента, если выбор затруднителен  D15 – Насколько длительной была Ваша последняя попытка добровольного воздержания от этого наркотика (в месяцах) ? :(00 – никогда не пытался)  D16 – Как давно закончился этот период воздержания (в месяцах)? : (00 – все еще воздерживается)  

D17 – белая горячка (алкогольный абстинентный синдром)  D18 – передозировка наркотиков  Сколько раз в Вашей жизни Вас лечили от:  

 Сколько раз лечение ограничивалось детоксикацией?  

 Сколько денег примерно Вы потратили за последние 30 дней (в $)?  

D25 – За последние 30 дней сколько дней Вы получали лечение от алкоголизма или наркомании не в амбулаторных условиях (включая общества анонимных алкоголиков и наркоманов)?  За последние 30 дней сколько дней Вы испытывали проблемы, связанные с:  

 ДЛЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ D28 – D31 ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ШКАЛОЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ  За последние 30 дней насколько озабочены или задеты Вы были этими проблемами, связанными с:  

 Насколько важно для Вас сейчас лечение этих проблем, связанных с:  

Каков Ваш рейтинг необходимости лечения пациента в связи с проблемами, связанными с:  

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ  Искажена ли значительно собранная информация:  D34 – Ложными данными, сообщенными пациентом :0 – Нет, :1 – Да  D35 – Неспособностью пациента понимать Комментарии 51 :0 – Нет :1 – Да

=== 5. Юридические аспекты ===