Инструкция
Следующие вопросы касаются Вашей точки зрения на качество жизни, на состояние здоровья и другие сферы Вашей жизни. Я буду вслух читать Вам каждый вопрос вместе с вариантами ответов. Пожалуйста, выберите ответ, который покажется наиболее подходящим. Если вы не уверены, как ответить на вопрос, первый ответ, который придет Вам в голову, часто бывает наилучшим. Пожалуйста, помните о своих стандартах, надеждах, развлечениях и интересах. Мы спрашиваем о том, какой Вы считаете свою жизнь в течение последних четырех недель.
| |
Очень плохо |
Плохо |
Ни плохо, ни хорошо |
Хорошо |
Очень хорошо
|
| 1. Как Вы оцениваете качество Вашей жизни? |
|
|
|
|
|
| |
Очень не удовлетворен |
Не удовлетворен |
Ни то, ни другое |
Удовлетворён |
Очень удовлетворён
|
| 2. Насколько Вы удовлетворены состоянием своего здоровья? |
|
|
|
|
|
В ответах на следующие вопросы укажите, в какой степени Вы испытывали определенные состояния в течение последних четырех недель.
| |
Вовсе нет |
Немного |
Умеренно |
В значительной степени |
Чрезмерно
|
| 3. По Вашему мнению, в какой степени физические боли мешают Вам выполнять свои обязанности? |
|
|
|
|
|
| 4. В какой степени Вы нуждаетесь в какой-либо медицинской помощи для нормального функционирования в своей повседневной жизни? |
|
|
|
|
|
| 5. Насколько Вы довольны своею жизнью? |
|
|
|
|
|
| 6. Насколько, по Вашему мнению, Ваша жизнь наполнена смыслом? |
|
|
|
|
|
| 7. Насколько хорошо Вы можете концентрировать внимание? |
|
|
|
|
|
| 8. Насколько безопасно Вы чувствуете себя в повседневной жизни? |
|
|
|
|
|
| 9. Насколько здоровой является физическая среда вокруг Вас? |
|
|
|
|
|
| 10. Достаточно ли у Вас энергии для повседневной жизни? |
|
|
|
|
|
| 11. Способны ли Вы смириться со своим внешним видом? |
|
|
|
|
|
| 12. Достаточно ли у Вас денег для удовлетворения Ваших потребностей? |
|
|
|
|
|
| 13. Насколько доступна для Вас информация, необходимая в Вашей повседневной жизни? |
|
|
|
|
|
| 14. В какой мере у Вас есть возможности для отдыха и развлечений? |
|
|
|
|
|
В следующих вопросах речь идет о том, насколько полно Вы ощущали или были в состоянии выполнять определенные функции в течение последних четырех недель.
| |
Очень плохо |
Плохо |
Ни плохо, ни хорошо |
Хорошо |
Очень хорошо
|
| 15. Насколько легко Вы можете добраться до нужных Вам мест? |
|
|
|
|
|
| 16. Насколько Вы удовлетворены своим сном? |
|
|
|
|
|
| 17. Насколько Вы удовлетворены способностью выполнять свои повседневные обязанности? |
|
|
|
|
|
| 18. Насколько Вы удовлетворены своею трудоспособностью? |
|
|
|
|
|
| 19. Насколько Вы довольны собой? |
|
|
|
|
|
| 20. Насколько Вы удовлетворены личными взаимоотношениями? |
|
|
|
|
|
| 21. Насколько Вы удовлетворены своею сексуальной жизнью? |
|
|
|
|
|
| 22. Насколько Вы удовлетворены поддержкой, которую Вы получаете от своих друзей? |
|
|
|
|
|
| 23. Насколько Вы удовлетворены условиями в месте Вашего проживания? |
|
|
|
|
|
| 24. Насколько Вы удовлетворены доступностью медицинского обслуживания для Вас? |
|
|
|
|
|
| 25. Насколько Вы удовлетворены транспортом, которым Вы пользуетесь? |
|
|
|
|
|
Следующие вопросы касаются того, насколько часто Вы ощущали или переживали определенные состояния в течение последних четырех недель.
| |
Никогда |
Изредка |
Довольно часто |
Очень часто |
Всегда
|
| 26. Как часто у Вас были отрицательные переживания, например плохое настроение, отчаяние, тревога, депрессия? |
|
|
|
|
|