Опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения (ядерный модуль)/Бланк — различия между версиями

Текущая версия на 08:51, 28 марта 2013

Дата обследования:

ФИО респондента:

Пол: Мужской – (1); женский – (2)

Возраст: Когда вы родились? (Число-месяц-год)

Вам на сегодня ____ полных лет

Ваше образование: неоконченное среднее – (1); полное среднее – (2); среднее специальное – (3); незаконченное высшее – (4); полное высшее – (5)

Ваше семейное положение: холост – (1); официально женат/замужем – (2); незарегистрированный ьрак –(3); разведён – (4)

Ваша профессия (основной род занятий в настоящее время: __________________________________

Ваш средний ежемесячный доход из всех источников? _____________________

Есть ли у вас дети: нет - (1); один – (2); двое – (3); трое и более – (4)

Больны ли вы в настоящий момент? Нет – (1); да – (2)

Если да, то чем именно: _________________________________________________________________________________

Есть ли у вас инвалидность: нет – (1); да – (2)

Если да, то какой группы: __________

Укажите, какое лечение вы получали в последние две недели: стационарное – (1); дневное стационарное – (2); стационарное менее 3-х дней – (3); стационарное по вечерам – (4); амбулаторное (включая телефонную консультацию с врачом, приём выписанных лекарств и выполнение рекомендованных процедур) – (5); чувствовал себя больным, но не получал никакого лечения – (6); был здоров, но не получал никакоголечения – (7); получал лечение у лиц без медицинского образования – (8)

Дальнейшие вопросы касаются того, что вы чувствуете относительно качества жизни, здоровья и друх сфер вашей жизни. Если вы не уверены в том, какой ответ Вам выбрать, выберите тот, который кажется Вам наиболее подходящим. Часто это может быть Ваша первая реакция на вопрос. Пожалуйста, имейте ввиду Ваши основные нормы, надежды, удовольствия и заботы. В данном разделе мы просим Вас оценивать Вашу жизнь за ПОСЛЕДНИЕ ДВЕ НЕДЕЛИ.