Опросник алкогольной анозогнозии — различия между версиями

Версия 08:47, 23 октября 2013

Описание методики

Методика представляет собой опросник, предназначенный для комплексной экспресс-оценки алкогольной анозогнозии у больных алкогольной зависимостью. Разработан в НИПНИ им. Бехтерева в 2011 году коллективом авторов: Ю.В. Рыбакова, Р.Д. Илюк, Е.М. Крупицкий, В.В. Бочаров, А.Я. Вукс.

Теоретические основы

Термин «алкогольная анозогнозия» был введен И.И. Лукомским в 1960 году для описания нарушения осознания алкогольной болезни, и, согласно позиции некоторых авторов, «оказался более удачным и более широким, чем такие понятия, как механизм психологической защиты, нарушение личностного компонента мышления, изменение иерархии потребностей и мотивов личности, системы ценностной ориентации, малая и неправильная осведомленность пациентов об основных проявлениях болезни и др.», которые предположительно являются отдельными возможными механизмами ее формирования. В таком смысле данный термин продолжает использоваться в наркологии и сейчас. Несмотря на значительное количество работ, посвященных алкогольной анозогнозии, дискуссионным остается ряд вопросов:

1. определение рамок данного феномена: так, в частности, некоторые авторы рассматривают его только как когнитивную реакцию на болезнь, а другие выделяют также эмоциональный и мотивационно-поведенческий компонент;
2. механизмы его происхождения;
3. взаимосвязь с клинической симптоматикой;
4. способы (методики) оценки.

По данным иностранной литературы к настоящему времени разработаны различные психологические методики, измеряющие отношение больного к своему психическому заболеванию. Это опросник «Инсайт и отношение к лечению» (Insight and Treatment Attitudes Questionnaire), шкала для оценки отсутствия осознания психического расстройства (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder), опросник для оценки инсайта (Schedule for the Assessment of Insight) и другие. Однако для оценки отношения больного к своему алкогольному заболеванию обнаружен только один тест — шкала для оценки инсайта при алкоголизме (Hanil Alcohol Insight Scale). Сообщение носит предварительный характер и не имеет данных о стандартизации.

Авторы всех перечисленных методик опираются на концепцию A.S. David, которая подразумевает, что отношение больного к психическому заболеванию включает:

1. способность оценивать некоторые свои психические симптомы как патологические,
2. признание пациентом, что он страдает психическим расстройством в целом,
3. согласие с лечением.

Валидизация

Работа по созданию и валидизации опросника выполнена в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 2005 ― 2009 годах. Обследованы 106 больных с алкогольной зависимостью (средний возраст 42,1 ± 8,8 года, диа-пазон 22 ― 61 год; средний стаж зависимости 11,3 ± 7,0 года, диапазон 1 ― 30 лет), находящихся на стационарном лечении. Среди испытуемых было 19 женщин (17,9%) и 87 мужчин (82,1%). У всех больных в соответствии с МКБ-10 была диагностирована алкогольная зависимость (F10.2) второй стадии. Запойная форма пьянства определялась у 76 больных (71,7%), постоянная — у 30 (28,3%). Низкая толерантность к алкоголю отмечалась у 10 (9,4%) больных, средняя — у 60 (56,6%), высокая — у 36 (34,0%). Течение алкоголизма было слабо прогредиентным у 8 больных (7,5%), умеренно прогредиентным — у 72 (67,9%) и выраженно прогредиентным — у 26 (24,5%). Обращение за наркологической помощью было первичным у 25 больных (23,6%), повторным — у 20 (18,9%), многократным — у 61 (57,5%) больных. Течение алкоголизма было безремиссионным у 30 (28,3%) человек, у остальных 76 человек (71,7%) отмечались ремиссии продолжительностью от 3 месяцев до 12 лет. Курсовое психотерапевтическое лечение проводилось в прошлом 30 (29%) больным. Судорожные припадки в ААС (по анамнестическим данным) случались у 10 (9%) больных, алкогольный делирий переносили 11 (10%) больных. Уровень трудовой адаптации был незначительно снижен у 67 (63,2%) больных, значительно снижен — у 26 (24,5%), у 13 (12,3%) снижения не наблюдалось. Уровень семейной адаптации был незначительно снижен у 62 (58,5%) больных, значительно снижен — у 31 (29,2%), состояние без снижения наблюдалось у 13 (12,3%). Из 106 больных 80 (75,5%) состояли в браке, у 13 из них (12,3%) супруг также был зависим от алкоголя. В исследование не включались больные, у которых алкогольная зависимость сочеталась с шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией, наркотической зависимостью; отказывающиеся от участия в исследовании; с выраженными когнитивными нарушениями; находящиеся в психотическом состоянии или острой фазе алкогольного абстинентного синдрома.

Для решения поставленной задачи в исследовании применялись:

1. Клинический метод. Специально для обследования больных алкогольной зависимостью была разработана клиническая карта, в которой регистрировались социо-демографические показатели, клинические особенности (длительность второй стадии заболевания алкогольной зависимости, прогредиентность, уровень толерантности, количество предшествующих обращений за помощью, наличие и длительность ремиссий, характер проводимого в прошлом лечения).
2. Экспериментально-психологический метод включал:
   • визуальную аналоговую шкалу патологического влечения к алкоголю (градуированную от 0 до 10 баллов);
   • визуальную аналоговую шкалу атрибуции алкогольной зависимости (градуированную от 0 до 10 баллов) — для измерения субъективной оценки принадлежности обследуемого к категориям, находящимся в континууме «абсолютный трезвенник» — «алкогользависимый»;
   • Миннесотский многошкальный личностный тест (MMPI);
   • Торонтскую алекситимическую шкалу (TAS) для оценки затруднений в вербализации эмоциональных состояний;
   • Адаптированный вариант опросника J. Petry — для определения типа «наивной» модели алкоголизма, которой придерживается респондент. Больные, как правило, имеют собственное представление о своем заболевании: происхождении зависимости, каким должно быть лечение т. д. В англоязычной литературе для этого феномена используется термин «beliefs». J. Petry предложил тест, предназначенный для оценки модели алкоголизма, имеющейся у больного. Автором выделены «моралистическая», «средовая», «индивидуальная» и «медицинская» наивные модели алкогольного заболевания. Принятие «медицинской» концепции заболевания, по мнению автора, свидетельствует о хорошей информированности по проблеме алкогольной зависимости. «Средовая» теория алкоголизма связана больше с воздействием внешних факторов. «Моралистическая» модель основывается на представлениях о том, что зависимость от алкоголя является моральным пороком, а не заболеванием. Наличие «индивидуальной» модели алкоголизма обусловлено представлениями о личной ответственности за возникновение зависимости. Тест составлен таким образом, что для каждого из 20 незаконченных предложений предлагается четыре варианта ответа, соотнесенных с одной из моделей заболевания.

При разработке опросника были выделены утверждения больных, свидетельствующие, по мнению экспертов-наркологов, о наличии алкогольной анозогнозии. При подборе утверждений опросника был проведен содержательный анализ положений психологической методики «Шкала для оценки инсайта при алкоголизме» и утверждений, относящихся к анозогнозическому типу отношения к соматической болезни по методике «Тип отношения к болезни». Утверждения, относящиеся к субшкалам 2, 3, 4, 5, 6, 7 опросника сформулированы в личной грамматической форме, предлагающей больному оценить наличие или отсутствие у себя различных проявлений алкогольной зависимости. Ответы на утверждения первой субшкалы (НИ) выявляли общее представление больного об алкогольной зависимости. Утверждения опросника сформулированы как в прямой, так и в обратной форме.

В процессе разработки методики особое внимание уделялось тому, чтобы утверждения:

1. не носили осуждающего характера, что может провоцировать усиление защитных тенденций при заполнении опросника;
2. касались наиболее общих, «обязательных» признаков АЗ, что позволяет применять опросник у больных с различными формами и типами течения АЗ;
3. были понятны больным и не включали необычную или профессиональную лексику.

Содержательная валидность

Каждое утверждение опросника подвергалось анализу, цель которого состояла в том, чтобы соотнести его с теоретическим пониманием алкогольной анозогнозии. Выбор утверждений и распределение их по субшкалам производились согласованно пятью высококвалифицированными врачами-наркологами.

Внешнекритериальная валидность

Независимая экспертная оценка уровня анозогнозии проводилась двумя врачами-наркологами-экспертами у каждого испытуемого по семи субшкалам в континууме от 1 до 3 баллов (невыраженная, умеренная, выраженная). В исследование включались только те случаи, когда независимая экспертная оценка совпадала по всем субшкалам. Установлено, что между результатами заполнения опросника и экспертными оценками по 2 (НС) и 3 (НЗ) субшкалам существует высокая корреляция; по остальным субшкалам 1 (НИ), 4 (НПЗ), 5 (ЭНЗ), 6 (НЛ), 7 (НТ) — средняя.

Тест-ретестовая надёжность

У 30 больных опросник применялся дважды с интервалом от 2 до 7 дней. В данном промежутке времени определяемый экспертами уровень алкогольной анозогнозии по всем субшкалам оставался у всех больных неизменным.

Перекрёстная валидность

При исследовании уровня алекситимии выявлено, что среднее значение по шкале TAS равняется 66,9 ± 9,4 балла и находится в диапазоне между показателем «алекситимичности» (74 балла и более) и «неалекитимичности» у пациентов (62 балла и менее). То есть у обследованных выраженность алекситимии находится в промежуточном диапазоне. Найдены положительные корреляционные связи между значениями Торонтской алекситимической шкалы и показателем неинформированности по опроснику «Алкогольная анозогнозия». Это указывает на то, что у больных алкоголизмом с выраженными алекситимическими особенностями не только существуют трудности с распознаванием и вербализацией эмоциональных состояний, но и отсутствует внутренняя необходимость анализировать свои дискомфортные состояния, связывать их с внешними причинами, в результате чего у них не происходит селекции значимой информации, в том числе относящейся к алкогольной зависимости

Исследование по методике MMPI показало повышение усредненного профиля по всем шкалам. Большинство показателей находится в интервале выше 60 баллов. Отмечаются высокие оценки по шкалам «психопатические проявления», «шизоидные особенности личности», «склонность к пониженному настроению» и «психастенические особенности личности». Высокая оценка по шкале «психопатические проявления» у пациентов с алкогольной зависимостью свидетельствует об их социальной дезадаптации, конфликтности, пренебрежении социальными нормами и ценностями. Повышенное значение шкалы «шизоидные особенности личности» говорит о наличии у обследованных слабого эмоционального ответа на события окружающей действительности и их отчужденности в межличностных отношениях. Высокие показатели по шкалам «психастенические особенности личности», «склонность к пониженному настроению» являются характерными для постабстинентного состояния, в котором были обследованы пациенты.

Клиническая валидность

Данные, полученные при тестировании лиц, больных алкоголизмом, были проверены на корреляцию с клиническми показателями алкогольной зависимости. Были получены следующие положительные корреляции:

• «Неинформированность», «Непризнание симптомов заболевания», «Непризнание заболевания», «Непризнание последствий заболевания» — с состоянием рецидива после длительной (более 12 месяцев) ремиссии. Это свидетельствует о том, что нахождение в состоянии ремиссии, которое характеризуется ослаблением биологических и социальных последствий алкоголизма, закономерно сопровождается уменьшением критичности к этим его проявлениям.
• «Непризнание симптомов заболевания» — с количеством дней трезвости, предшествующих обследованию, то есть по мере улучшения самочувствия больные начинают отрицать наличие симптомов алкогольной зависимости.
• «Непринятие трезвости» — с постоянной формой алкоголизации. Пациенты с данным типом потребления алкоголя менее ориентированы на трезвость.
• «Эмоциональное непринятие заболевания» — с уровнем толерантности к алкоголю. С ростом толерантности к алкоголю отмечается большее безразличие к своему состоянию.

Регистрировались следующие отрицательные корреляции:

• «Непризнание симптомов заболевания», «Непризнание последствий заболевания» — с длительностью второй стадии алкогольной зависимости. По мере течения заболевания больные начинают лучше признавать симптомы зависимости и последствия алкоголизации.
• «Непризнание последствий заболевания» — с наличием алкогольных психозов в анамнезе. Перенесенные психозы способствуют признанию последствий алкогольной зависимости.
• Все субшкалы опросника (кроме шкалы «Несогласие с лечением») — с проводимой в прошлом психотерапией. Психотерапия максимально способствует принятию заболевания на эмоциональном уровне, а также снижению показателей по субшкалам «Неинформированность», «Непризнание заболевания», «Непризнание последствий», «Непризнание симптомов заболевания» и «Непринятием трезвости». Отсутствие корреляции с субшкалой «Несогласие с лечением» может быть обусловлено тем, что проводимая в прошлом психотерапия мало влияет на отношение к настоящей госпитализации, отношение к которой, по-видимому, определяется другими факторами.
• Количество предшествующих обращений за помощью — с «Непризнанием заболевания». Многократность обращения за помощью способствует большему признанию алкогольной зависимости.

Внутренняя структура

Опросник состоит из 45 утверждений, с каждым из которых респондент должен выразить своё согласие: «согласен», «не уверен» или «не согласен». Из опросника могут быть извлечены значения семи шкал, отражающих три основные сферы отношения к болезни: когнитивную, эмоциональную и мотивационную.

Процедура проведения

Согласно инструкции, испытуемый отвечает, насколько он согласен с каждым из приведенных утверждений. Перед заполнением опросника больного информируют о целях проведения исследования. Время заполнения не ограничивается, в среднем время заполнения опросника составляет 20 ― 25 минут. Исследование можно проводить одновременно с несколькими испытуемыми, при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Интерпретация

Подсчёт баллов

За каждый ответ «согласен» на прямой вопрос начисляется три балла, за ответ «не согласен» — один балл. За каждый ответ «согласен» на обратный вопрос начисляется один балл, за ответ «не согласен» — три балла. Ответы «не уверен» как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два балла. Для получения оценки по каждой из субшкал необходимо суммировать баллы, соответствующие ответам испытуемого на все утверждения, относящиеся к каждой из субшкал.

Перевод в шкальные оценки

Для перевода сырых баллов опросника в шкальные оценки применяется специальная таблица, указывающая диапазоны первичных оценок, которые соответствуют низкому (–2), пониженному (–1), среднему (0), повышенному (1), высокому (2) уровням алкогольной анозогнозии. В частности, для каждой из субшкал удалось выделить следующие уровни выраженности анозогнозии.

• Для субшкал №1 «Неинформированность» и №2 «Непризнание симптомов заболевания»
  • 0 соответствуют среднему уровню,
  • 1 — повышенному,
  • 2 — высокому уровню анозогнозии.
• Для субшкалы №3 «Непризнание заболевания»
  • –1 соответствует отсутствию анозогнозии,
  • 0 — среднему уровню анозогнозии.
• Для субшкал №4 «Непризнание последствий заболевания» и №5 «Эмоциональное непринятие заболевания»
  • –1 соответствует отсутствию анозогнозии,
  • 0 — среднему уровню,
  • 1 —повышенному,
  • 2 — высокому уровню анозогнозии.
• Для субшкалы №6 «Несогласие с лечением»
  • 0 соответствует среднему уровню выраженности анозогнозии,
  • 1 — повышенному уровню,
  • 2 — высокому уровню.
• Для субшкалы №7 «Непринятие трезвости»
  • –2 соответствует отсутствию или низкому уровню анозогнозии,
  • –1 — пониженному,
  • 0 — среднему,
  • 1 — повышенному,
  • 2 — высокому уровню анозогнозии.

Интерпретация шкал

Основываясь на концепции отношений В.Н. Мясищева и представлениях X.F. Amador и A.S. David о структуре отношения больного к психическому заболеванию, выделяют следующие субшкалы:

1. «Неинформированность» (НИ) — может варьировать от полного отсутствия знаний у больного о медицинских критериях алкогольной зависимости, сопровождающегося наличием разнообразных заблуждений относительно причин возникновения алкоголизма и способов его лечения, до информированности о медицинской модели алкогольной зависимости.
2. «Непризнание симптомов заболевания» (НС) — непризнание двух основных симптомов алкогольной зависимости: утраты контроля за потреблением алкоголя и наличия алкогольной абстиненции. Может быть выраженным, когда больной с уверенностью отрицает наличие абстинентных расстройств и утрату количественного контроля; невыраженным (отсутствующим) — когда пациент признает существование симптомов заболевания; промежуточным — в случае неуверенности в наличии данных признаков.
3. «Непризнание заболевания» (НЗ) — может колебаться от полного отрицания существования алкогольной зависимости больным до безоговорочного принятия факта заболевания. Промежуточный вариант регистрируется в случае признания себя больным в порядке уступок врачу, окружающим.
4. «Непризнание последствий заболевания» (НПЗ) — может варьировать от выраженного нежелания или неспособности анализировать характер имеющихся проблем и их связи со злоупотреблением алкоголем до полного развернутого признания медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с алкоголизацией. Промежуточный вариант фиксируется при недооценке больным существующих алкогольных проблем и/или при попытках отнести часть создаваемых алкоголизмом проблем за счет других обстоятельств.
5. «Эмоциональное непринятие заболевания» (ЭНЗ) — может встречаться в следующих вариантах: выраженное ЭНЗ, в случае безразличия или возмущения по отношению к своему наркологическому диагнозу или факту обращения за наркологической помощью; промежуточное — при наличии недостаточной эмоциональной озабоченности по поводу своего заболевания в целом или отдельных его аспектов; невыраженное (отсутствующее) — если больной выказывал адекватную эмоциональную озабоченность, обеспокоенность фактом заболевания и его последствиями.
6. «Несогласие с лечением» (НЛ). Выраженное НЛ наблюдается при негативном отношению к лечению, отказе от предлагаемой терапии; промежуточное — если имеется пассивное отношение к лечению; невыраженное (отсутствующее) — когда фиксировалось активное отношение к лечению.
7. «Непринятие трезвости» (НТ). Выраженное НТ — при отсутствии готовности вести трезвый образ жизни; промежуточное — в случаях высказывания необходимости трезвости, но без попыток решения связанных с этим проблем; невыраженное — если фиксировалось желание вести трезвую жизнь с пониманием сложности проблемы и готовностью ее решать.

Субшкалы №№ 1, 2, 3, 4 являются когнитивными; № 5 — эмоциональной; №№ 6 и 7 — мотивационными. Возможность выделения изолированных субшкал подтверждалась мнением экспертов и анализом отдельных существующих терминов, применяемых клиницистами для описания отношения больного к алкогольной зависимости («критика к болезни только в социальном аспекте», «формальная критика» — то есть без соответствующей эмоциональной реакции).

Клиническая значимость

Опросник позволяет получать комплексную оценку уровня алкогольной анозогнозии по отдельным ее компонентам, которыми являются неинформированность, непризнание симптомов заболевания, непризнание заболевания в целом, непризнание последствий заболевания, эмо-циональное непринятие заболевания, несогласие с лечением, непринятие трезвости. В проведенном исследовании доказаны валидность и надежность опросника «Алкогольная анозогнозия».

Опросник предназначен для врачей психиатров-наркологов, клинических психологов, работающих в специализированных наркологических учреждениях и реабилитационных центрах.

Стимульный материал

Бланк опросника

Литература

1. Рыбакова Ю.В., Илюк Р.Д. и др. Методика оценки анозогнозии у больных алкоголизмом. Методические рекомендации. Санкт-Петербург. 2011 г.