Шкала объективизации качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями/Бланк врача

 Поделиться 

1. Соматическое состояние:

   а) хорошее,

   б) удовлетворительное,

   в) средней степени тяжести,

   г) тяжелое;

2. стационарное лечение:

   а) реже 1 раза в год,

   б) 1 раз в год,

   в) 2 раза в год,

   г) чаще 2-х раз в год;

3. обострения заболевания:

   а) очень редко, не каждый год,

   б) 1-2 раза в год,

   в) часто, 3-5 раз в год,

   г) очень часто, почти каждый месяц;

4. осложнения заболевания:

   а) отсутствуют,

   б) слабо выраженные,

   в) выраженные,

   г) тяжелые,

5. болевой синдром:

   а) отсутствует,

   б) слабо выраженный,

   в) умеренно выраженный,

   г) резко выраженный;

6. необходимость лекарств:

   а) имеется,

   б) очень редко, только, при тяжелых обострениях заболеваний не больше 2 месяцев,

   в) часто, большую часть года,

   г) постоянно;

7. способность к самообслуживанию:

   а) полная,

   б) почти полная,

   в) снижена умеренно,

   г) резко снижена,

8. необходимость в помощи со стороны, выполнение физических нагрузок:

   а) без ограничений,

   б) снижено незначительно,

   в) снижено умеренно,

   г) снижено значительно;

9. депрессивный синдром:

   а) отсутствует,

   б) выражен слабо,

   в) выражен умеренно,

   г) резко выражен;

10. тревожный синдром:

    а) отсутствует,

    б) выражен слабо,

    в) выражен умеренно,

    г) резко выражен;

11. астенический синдром:

    а) отсутствует,

    б) выражен слабо,

    в) выражен умеренно,

    г) резко выражен;

12. ипохондрический синдром:

    а) отсутствует,

    б) выражен слабо,

    в) выражен умеренно,

    г) резко выражен;

13. нарушения сна:

    а) отсутствуют,

    б) выражены слабо,

    в) выражены умеренно,

    г) резко выражены;

14. надежда на будущее:

    а) реальная,

    б) сомнительная,

    в) почти отсутствует,

    г) полностью отсутствует;

15. стрессовые ситуации бывают:

    а) крайне редко,

    б) редко,

    в) часто,

    г) очень часто;

16. чувство одиночества:

    а) отсутствует,

    б) выражено слабо,

    в) выражено умеренно,

    г) резко выражено;

17. уровень материального благополучия:

    а) хорошее,

    б) удовлетворительное,

    в) неудовлетворительное,

    г) крайне неудовлетворительное;

18. жилищные условия:

    а) хорошие,

    б) удовлетворительные,

    в) неудовлетворительные,

    г) крайне неудовлетворительные;

19. семейное положение:

    а) в законном браке,

    б) в гражданском браке,

    в) одинок(а),

    г) вдов(а)ец, разведен(а);

20. профессиональная деятельность:

    а) работа по специальности,

    б) работа не по специальности, неквалифицированная,

    в) пенсионер,

    г) инвалид;

21. инвалидность:

    а) нет,

    б) III группа,

    в) II группа,

    г) I группа;

22. круг общения:

    а) большой,

    б) средний,

    в) узкий,

    г) практически отсутствует;

23. отношения с родными:

    а) хорошие,

    б) удовлетворительные,

    в) неустойчивые,

    г) плохие и конфликтные;

24. отношения с медицинскими работниками:

    а) хорошие,

    б) удовлетворительные,

    в) неустойчивые,

    г) плохие и конфликтные