Шкала объективизации качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями/Бланк больного
Материал Psylab.info - энциклопедии психодиагностики
- В настоящее время свое состояние здоровья Вы оцениваете, как:
- а) хорошее,
- б) удовлетворительное,
- в) плохое,
- г) очень плохое;
- беспокоят ли Вас какие-либо боли в настоящее время:
- а) не беспокоят,
- б) слабые головные боли,
- в) чувство дискомфорта в груди, слабая боль в животе, пояснице, руках, ногах,
- г) сильные головные боли, боль в груди, в области сердца, в животе, пояснице, руках, ногах;
- как часто Вас беспокоят боли?
- а) не беспокоят,
- б) очень редко, только при выраженных обострениях заболевания,
- в) часто, почти каждый месяц,
- г) очень часто, почти каждый день;
- как часто у Вас бывают обострения заболевания?
- а) очень редко, не каждый год,
- б) 1-2 раза в год,
- в) часто, 3-5 раз в год,
- г) очень часто, почти каждый месяц;
- как часто Вы проходите стационарное лечение?
- а) реже 1 раза в год,
- б) 1 раз в год,
- в) 2 раза в год,
- г) чаще 2-х раз в год;
- длительность каждого обострения заболевания у Вас составляет:
- а) менее 1 месяца,
- б) 1-2 месяца,
- в) 2-3 месяца,
- г) более 3 месяцев;
- сколько времени в прошедшем году Вы чувствовали себя удовлетворительно?
- а) большую часть года,
- б) 4-6 месяцев в году,
- в) 1-3 месяца в году,
- г) редкие недели, дни;
- отмечаете ли Вы в настоящее время общую слабость:
- а) нет,
- б) незначительно выраженную,
- в) умеренно выраженную,
- г) резко выраженную;
- выполнение физических нагрузок у Вас:
- а) без ограничений,
- б) снижено незначительно,
- в) снижено умеренно,
- г) снижено значительно;
- имеется ли у Вас необходимость постоянно принимать лекарства?
- а) нет,
- б) очень редко, только при тяжелых обострениях заболеваний не больше 2-3 месяцев,
- в) часто, большую часть года,
- г) постоянно принимаю;
- сколько хронических заболеваний у Вас имеется?
- а) одно заболевание с редкими обострениями,
- б) 2-3 заболевания с редкими обострениями,
- в) 4 и более заболеваний с редкими обострениями или одно заболевание с частыми обострениями,
- г) 4 и более заболевания с частыми обострениями;
- Вы в состоянии выполнять сейчас всю необходимую работу по дому?
- а) полностью,
- б) почти полностью, за исключением тяжелой работы,
- в)частично,
- г) только малую часть (приготовление пищи, частично уборка);
- Вы чувствуете себя в настоящее время полными физической энергии?
- а) да,
- б) не совсем, так как имеется небольшая слабость,
- в) нет, так как чувствую слабость, дискомфорт,
- г) совсем нет, так как чувствую выраженную слабость, боли;
- сохранена ли у Вас способность к самообслуживанию?
- а) полностью,
- б) сохранена почти полностью,
- в) снижена умеренно,
- г) резко снижена, имеется необходимость в помощи со стороны;
- мешает ли Вам заболевание заниматься повседневной деятельностью?
- а) нет,
- б) незначительно,
- в) умеренно,
- г) очень сильно;
- пытаетесь ли Вы ограничивать свои физические усилия?
- а) нет,
- б) редко, только при тяжелых обострениях заболевания,
- в) часто, почти каждый месяц, г) очень часто, почти каждый день;
- свое психологическое состояние Вы оцениваете в настоящее время, как:
- а) вполне хорошее,
- б) удовлетворительное,
- в) плохое,
- г) очень плохое;
- пониженное настроение у Вас бывает:
- а) никогда,
- б) только при тяжелых обострениях заболевания или стрессах,
- в) часто, почти каждый месяц,
- г) почти каждый день;
- перспективу Вашего лечения Вы оцениваете, как:
- а) хорошую,
- б) удовлетворительную, неудовлетворительную,
- г) крайне плохую;
- как часто Вы ощущаете чувство внутренней тревоги?
- а) не возникает вообще,
- б) редко, только при тяжелых психоэмоциональных переживаниях не чаще 2 раз в год,
- в) часто, почти каждый месяц,
- г) очень часто, почти каждый день;
- часто ли Вас беспокоит бессонница?
- а) не беспокоит вообще или бывает не чаще 1-2 раза в год при обострениях заболевания или стрессах,
- б) почти каждый месяц,
- в) почти каждую неделю,
- г) почти каждый день;
- мешает ли Ваше психологическое состояние выполнению обычной повседневной деятельности?
- а) никогда,
- б) редко, только при тяжелых обострениях заболевания,
- в) почти каждый месяц,
- г) почти каждый день;
- часто ли у Вас возникают суицидальные мысли?
- а) никогда,
- б) редко, только при тяжелых обострениях заболевания или стрессах,
- в) часто, почти каждый месяц,
- г) почти каждый день;
- считаете ли Вы, что Ваша жизнь не имеет особого смысла?
- а) никогда,
- б) редко и только при тяжелых обострениях заболевания,
- в) часто, почти каждый месяц,
- г) очень часто, почти каждый день;
- как часто у Вас из-за психологических проблем и переживаний бывают обострения заболевания?
- а) никогда,
- б) только при тяжелых стрессах не чаще 1-2 раз в год,
- в) часто, почти каждый месяц,
- г) постоянно;
- часто ли Вы испытываете положительные эмоции?
- а) почти каждый день,
- б)часто, почти каждый месяц,
- в) очень редко, не чаще 1-2 раза в год,
- г) почти никогда;
- часто ли Вы испытываете чувство одиночества?
- а) никогда,
- б) редко, только при тяжелых обострениях заболевания,
- в) часто, почти каждый месяц,
- г) очень часто, почти каждый день;
- снижается ли из-за Вашего психологического состояния качество работы?
- а) никогда,
- б) очень редко, только при тяжелых стрессовых ситуациях,
- в) часто, при стрессовых ситуациях в семье или на работе,
- г) очень часто, при любом незначительном психоэмоциональном переживании;
- часто ли Вы чувствуете,
- что Вы не в силах что-либо изменить в своей жизни?
- а) никогда,
- б) очень редко при тяжелых обострениях заболевания,
- в) почти каждый месяц,
- г) почти каждый день;
- изменились ли в худшую сторону в связи с болезнью Ваши жизненные перспективы?
- а) нет, ничего не изменилось,
- б) скорее нет,
- в) скорее да,
- г) да, значительно;
- часто ли жизнь приносит Вам удовлетворение?
- а)почти каждый день,
- б) достаточно часто, почти каждый месяц,
- в) редко, когда нет обострения заболевания,
- г) почти никогда;
- считаете ли Вы, что психологически подготовлены к повседневной жизни при Вашей болезни?
- а) да, так как знаю о болезни все,
- б) скорее да, так как знаю о болезни многое, но ощущаю потребность в более подробной информации от врача,
- в)скорее нет, так как знаю только какие лекарства принимать при заболевании,
- г) нет, так как не знаю о заболевании ничего;
- находитесь ли Вы в данный момент на пенсии по возрасту или инвалидности?
- а) работаю,
- б) на пенсии по возрасту или инвалидность III группы,
- в) безработный,
- г) инвалидность I-II группы;
- как Вы относитесь к Вашей настоящей работе?
- а) устраивает полностью,
- б) устраивает частично,
- в) не устраивает,
- г) не устраивает абсолютно;
- устраивает ли Вас уровень имеющегося у Вас образования?
- а) полностью,
- б) частично,
- в) не устраивает,
- г) не устраивает абсолютно или безразлично;
- какое влияние оказала болезнь на Вашу профессиональную деятельность?
- а) никакого,
- б) незначительное,
- в) умеренное,
- г) выраженное;
- Ваше материальное положение Вы оцениваете как:
- а) хорошее,
- б) удовлетворительное,
- в) плохое,
- г) очень плохое;
- какое влияние оказала Ваша болезнь на материальное благополучие?
- а) никакого,
- б) незначительное,
- в) умеренное,
- г) выраженное;
- свои жилищные условия Вы оцениваете как:
- а) хорошие,
- б) удовлетворительные,
- в) неудовлетворительные,
- г) крайне неудовлетворительные;
- устраивают ли Вас межличностные отношения и контакты с окружающими?
- а) полностью,
- б) частично,
- в) не устраивают,
- г) не устраивают абсолютно;
- изменилась ли у Вас в худшую сторону ситуация с проведением отдыха и досуга в связи с заболеванием?
- а) не изменилась,
- б) изменилась незначительно,
- в) изменилась умеренно,
- г) изменилась резко;
- устраивают ли Вас отношения с сотрудниками на работе?
- а) полностью,
- б) частично,
- в) не устраивают,
- г) не устраивают абсолютно;
- устраивают ли Вас лечащий врач, медицинский персонал?
- а) да, полностью,
- б) частично,
- в) в большинстве не устраивают,
- г) не устраивают абсолютно или безразлично;
- устраивает ли Вас качество оказываемой Вам медицинской помощи?
- а) да, полностью,
- б) частично,
- в) не устраивает в большинстве,
- г) не устраивают абсолютно или безразлично;
- устраивают ли Вас взаимоотношения в Вашей семье?
- а) устраивают полностью,
- б) частично,
- в) не устраивают,
- г) не устраивают совсем или безразлично;
- появились ли у Вас новые проблемы и трудности в семье в связи с болезнью?
- а) нет,
- б) незначительные,
- в) значительные и много,
- г) очень много;
- удовлетворены ли Вы в сфере сексуальных отношений?
- а) да, полностью,
- б) частично,
- в) не удовлетворен(а),
- г) абсолютно нет;
- устраивает ли Вас Ваш образ жизни (питание, физическая активность, вредные привычки)?
- а) полностью,
- б) частично,
- в) не устраивает,
- г) не устраивает абсолютно.
