Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных/Бланк

Материал Psylab.info - энциклопедии психодиагностики
Перейти к: навигация, поиск

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Ф. И. О. ____________________________________________________________
  2. Год рождения _______________________________________________________
  3. Адрес ______________________________________________________________
  4. Дата обследования __________________________________________________
  5. Пол________________________________________________________________
  6. Возраст
    1. 0-20
    2. 21-25
    3. 26-29
    4. 31-39
    5. 41-49
    6. 51-59
    7. 60 и старше

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ

7. Диагностическая категория, код расстройства (МКБ-10)________________
8. Длительность заболевания
  1. до 1 года
  2. от 1 года до 3 лет
  3. от 3 до 5 лет
  4. от 5 до 10 лет
  5. от 10 до 15 лет
  6. свыше 15 Лет
9. Длительность наблюдения в ПНД
  1. первичное обращение
  2. до 1 года
  3. от 1 года до 3 лет
  4. от 3 до 5 лет
10. Форма наблюдения
  1. консультативное
  2. диспансерное
11. Частота обращений в ПНД в год
  1. 0 раз
  2. 1-2 раза
  3. 3-4 раза
  4. 5и более раз
  5. наблюдается менее 1 года
12. Частота стационирований в ПБ за последние 5 лет
  1. 0 раз
  2. 3-2 раза
  3. 3-4 раза
  4. 5 и более раз
  5. наблюдается менее 5 лет
13. Частота помещений в ДС за последние 5 лет
  1. 0 раз
  2. 1-2 раза
  3. 3-4 раза
  4. 5и более раз
  5. наблюдается менее 5 лет
14. Поддерживающая терапия
  1. не нуждается
  2. отказывается
  3. эпизодически
  4. постоянно
15. Обращаемость в ПНД
  1. не обращается
  2. обращается самостоятельно
  3. обращается по вызову
  4. отказывается от посещений
16. Цель обращения
  1. не обращается
  2. получение рецепта
  3. лечение
  4. получение б/л
  5. социально опасный
  6. прочее

ОБЩЕЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ

17. Удовлетворенность жизнью в целом
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

ЗДОРОВЬЕ

18. Оценка своего психического здоровья
  1. очень плохое
  2. плохое (скорее плохое, чем хорошее)
  3. хорошее (скорее хорошее, чем плохое)
  4. очень хорошее
19. Удовлетворенность своим психическим состоянием
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
20. Наличие хронических соматических заболеваний
  1. нет
  2. есть, без группы инвалидности
  3. есть, установлена группа инвалидности
21. Оценка здоровья в целом
  1. очень плохое
  2. плохое (скорее плохое, чем хорошее)
  3. хорошее (скорее хорошее, чем плохое)
  4. очень хорошее
22. Удовлетворенность физическим самочувствием
  1. не удовлетворен
  2. скорее неудовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

ОБРАЗОВАНИЕ И ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

23. Образование
  1. не учился
  2. вспомогательная школа
  3. начальное образование
  4. неполное среднее образование
  5. среднее образование
  6. среднее специальное образование
  7. незаконченное высшее образование
  8. высшее образование
24. Удовлетворенность полученным образованием
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
25. Трудовой стаж
  1. не работал
  2. 1-4 года
  3. 5-9 лет
  4. 10-19 лет
  5. 20 лет и более
26. Профессиональная группа на момент обследования
  1. не работает и не учится
  2. учащийся
  3. неквалифицированный рабочий
  4. высококвалифицированный рабочий
  5. ИТР
  6. руководящий работник, чиновник
  7. служащий (врач, учитель, научный работник)
  8. представитель творческой профессии
  9. предприниматель
  10. пенсионер
  11. инвалид
  12. прочее
27. Удовлетворенность имеющейся профессией
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
28. Трудоспособность
  1. сохранена полностью
  2. сохранена, но не работает
  3. инвалид 3 группы по психическому заболеванию
  4. инвалид 2 группы по психическому заболеванию
  5. инвалид 1 группы по психическому заболеванию
  6. инвалид по соматическому заболеванию
  7. пенсионер
29. Причины оформления группы инвалидности
  1. не инвалид
  2. раннее начало заболевания (никогда не работал)
  3. частые обострения, непрерывное течение
  4. оформлена после выписки из ПБ
  5. стало трудно справляться с привычной работой
  6. конфликтные отношения с коллективом, администрацией
  7. прочее
30. Сколько времени имеет инвалидность
  1. не инвалид
  2. 1 год
  3. 2-3 года
  4. 4-7 лет
  5. 8-14 лет
  6. 15 лет и более
31. Удовлетворенность наличием группы инвалидности
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
  5. не инвалид
32. Число дней временной нетрудоспособности по психическому заболеванию за год (всего)
  1. инвалид, пенсионер, не работает и пр.
  2. не было
  3. до 15 дней (включительно)
  4. до 1 месяца (включительно)
  5. до 2 месяцев (включительно)
  6. до 3 месяцев (включительно)
  7. до 4 месяцев (включительно)
  8. свыше 4 месяцев
  9. наблюдается менее года
33. Число дней временной нетрудоспособности по психическому заболеванию за год (ам-булаторно и ДС)
  1. инвалид, пенсионер, не работает и пр.
  2. не было
  3. до 15 дней (включительно)
  4. до 1 месяца (включительно)
  5. до 2 месяцев (включительно)
  6. до 3 месяцев (включительно)
  7. до 4 месяцев (включительно)
  8. свыше 4 месяцев
  9. наблюдается менее года
34. Количество смен места работы за последние 5 лет
  1. не было
  2. 1 раз
  3. 2 раза
  4. 3 раза
  5. 4 раза
  6. 5 раз и более
  7. пенсионер
  8. инвалид
  9. работает менее 5 лет
35. Причины последней смены места работы
  1. не менял
  2. увольнение в связи с сокращением и реорганизацией
  3. по материальным соображениям
  4. моральная неудовлетворенность работой
  5. тяжелые условия труда
  6. конфликты с администрацией, коллективом
  7. повышенная утомляемость, перестал справляться с работой
  8. по психопатологическим мотивам
  9. прочее
  10. пенсионер
  11. инвалид
36. Удовлетворенность частотой переходов на другую работу
  1. удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
37. Характеристика трудовой деятельности на последнем месте работы
  1. не работает (не имея группы инвалидности)
  2. работает по специальности без снижения квалификации
  3. работает по специальности со снижением квалификации
  4. смена профессии без снижения квалификации
  5. смена профессии со снижением квалификации
  6. инвалид, пенсионер и пр.
38. Характеристика последнего места работы
  1. не работает
  2. работает в гос. учреждении
  3. работает в негосударственных структурах
  4. пенсионер
  5. инвалид
39. Удовлетворенность работой
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
  5. не работает (инвалид, пенсионер и др.)

РАБОТОСПОСОБНОСТЬ

40. Физическая работоспособность (в скобках указаны баллы для количественной оценки показателей в процессе терапии)
  1. ничем не может заниматься (4 балла)
  2. может с трудом выполнять только простейшие виды домашнего труда (3 бал-ла)
  3. выполняет элементарную домашнюю работу, однако более сложные виды деятельности затруднены, может их выполнять только "через силу", снижена продуктивность (2 балла)
  4. работает без принуждения, но снижена продуктивность (1 балл)
  5. работоспособность восстановлена полностью (0 баллов)
41. Удовлетворенность физической работоспособностью
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чей не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
42. Интеллектуальная продуктивность (в скобках указаны баллы для количественной оценки показателей в процессе терапии)
  1. ничем не может заниматься (4 балла)
  2. ограничена возможность элементарных действий: смотреть ТВ, читать "легкую" литературу (3 балла)
  3. сохранена возможность элементарных действий, однако выполняет их с трудом, "через силу", снижена продуктивность (2 балла)
  4. способность к интеллектуальной деятельности восстановлена, однако сниже-на ее продуктивность, отсутствует возможность к творчеству (1 балл)
  5. восстановлена полностью (0 баллов)
43. Удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

ДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ

44. Прогулки
  1. практически ежедневно
  2. 1-2 раза в неделю
  3. несколько раз в месяц
  4. никогда
45. Посещение магазинов
  1. ежедневно
  2. несколько раз в неделю
  3. 1 раз в неделю
  4. 1-2 раза в месяц
  5. никогда
46. Использование общественного транспорта
  1. ежедневно
  2. 1-2 раза в неделю
  3. несколько раз в месяц
  4. никогда
47. Чтение
  1. ежедневно
  2. иногда
  3. практически никогда
48. Просмотр телепередач (радио)
  1. занимает большую часть дня
  2. ежедневно, отдельные телепередачи
  3. изредка (несколько раз в неделю), только любимые телепередачи
  4. никогда
49. Посещение театров, музеев, кинотеатров и других мест отдыха
  1. каждый день
  2. еженедельно
  3. один раз в месяц
  4. 1 раз в три месяца
  5. 1 раз в полгода
  6. 1 раз в год
  7. никогда
50. Общение с друзьями и знакомыми
  1. каждый день
  2. еженедельно
  3. ежемесячно
  4. 1 раз в 3 месяца
  5. 1 раз в полгода
  6. 1 раз 8 год
  7. практически никогда
51. Хобби
  1. нет
  2. занятия ежедневно
  3. занятия несколько раз в неделю
  4. занятия несколько раз в месяц
  5. занятия реже 1 раза в месяц
52. Занятие домашним хозяйством (в скобках указаны баллы для количественной оценки в процессе терапии)
  1. обслуживается родственниками, нуждается в уходе (4 балла)
  2. выполняет только самые необходимые действия, требуемые для поддержания жиз-недеятельности, все делает "через силу", при первой возможности все виды деятельности перекладывает на родственников (3 балла)
  3. самостоятельно либо по инициативе окружающих выполняет несложные виды до-машней работы (2 балла)
  4. обслуживает себя и окружающих, но не в полном, меньшем, чем ранее объеме (1 балл)
  5. полностью обслуживает себя и окружающих (0 баллов)
53. Оценка дневной активности
  1. очень плохая
  2. плохая
  3. удовлетворительная
  4. очень хорошая
54. Удовлетворенность дневной активностью
  1. неудовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВАЯ СФЕРА

55. Материальное положение
  1. бедственное материальное положение: голодает, носит чрезвычайно старые и ветхие вещи
  2. с трудом "сводит концы с концами", материальных средств хватает только на питание, другие расходы недоступны
  3. материальных средств хватает на удовлетворительное питание, периодически может приобретаться одежда, возможен недорогой отдых
  4. средств хватает на разнообразное полноценное питание, приобретение, хорошей одежды, отдых
  5. очень высокий материальный достаток
56. Оценка дохода
  1. крайне низкий
  2. низкий
  3. средний
  4. высокий
57. Удовлетворенность материальным положением
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
58. Характеристика жилищных условий
  1. живет в перенаселенной квартире
  2. коммунальная квартира
  3. не имеет отдельной комнаты в квартире
  4. имеет комнату в отдельной квартире
  5. живет один в отдельной квартире
  6. размер квартиры значительно превышает общепринятый
59. Оценка жилищных условий
  1. очень плохие
  2. плохие
  3. удовлетворительные
  4. очень хорошие
60. Удовлетворенность жилищными условиями
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
61. Качество питания
  1. голодает
  2. питание скудное, потребляются только дешёвые продукты в ограниченном количестве
  3. удовлетворительное питание, в рационе имеется необходимый набор продуктов без излишеств
  4. полноценное разнообразное питание, потребление дорогих продуктов
62. Затраты на питание
  1. крайне низкие
  2. низкие
  3. умеренные
  4. значительные
63. Оценка питания
  1. крайне плохое
  2. плохое
  3. удовлетворительное
  4. очень хорошее
64. Удовлетворенность питанием
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
65. Обеспеченность одеждой
  1. нет самых необходимых вещей, ходит в обносках
  2. ассортимент небогат, в основном старые вещи, но есть самое необходимое
  3. имеются все необходимые вещи, качество соответствует среднему стандарту
  4. богатый гардероб: помимо необходимых вещей есть дорогие и красивые вещи
66. Оценка обеспеченности одеждой
  1. очень плохая
  2. плохая
  3. удовлетворительная
  4. очень хорошая
67. Удовлетворенность одеждой
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

СЕМЬЯ И СОЦИАЛЬНЫЕ КОНТАКТЫ

68. Семейное положение
  1. холост
  2. разведен
  3. вдов
  4. женат
69. Состав семьи
  1. одинок
  2. больной + родители
  3. больной + дети
  4. больной + родители + дети
  5. больной + другие родственники
  6. больной + супруг
  7. больной + супруг + родители
  8. больной + супруг + родители + дети
  9. больной + супруг + дети
70. Удовлетворенность семейным образом жизни
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
  5. нет семьи
71. Удовлетворенность отсутствием семьи
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
  5. есть семья
72. Положение больного в семье
  1. нет семьи
  2. больной занимает подчиненное положение в семье, целиком зависит от ближайших родственников, с его мнением не считаются
  3. больной не является главой семьи, но с его мнением считаются, может распоряжаться домашним бюджетом
  4. больной - глава семьи, основной кормилец, его мнение являете решающим
73. Удовлетворенность положением в семье
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
  5. нет семьи
74. Взаимоотношения с родственниками
  1. конфликтные, напряженные
  2. нейтральные
  3. неустойчивые
  4. хорошие
75. Удовлетворенность взаимоотношениями с родственниками
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
76. Потребность иметь друзей
  1. отсутствует
  2. слабо выражена
  3. средне выражена
  4. сильно выражена
77. Характеристика круга общения (в скобках указаны баллы для количественной оценки показателей в процессе терапии)
  1. практически ни с нем не общается (4 балла)
  2. общение с узким кругом лиц, в основном с членами семьи по их инициативе, носит эпизодический характер (3 балла)
  3. общение ограничено семейным окружением, в том числе и по инициативе больного (2 балла)
  4. общение с домашними и небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе и по инициативе больного (1 балл)
  5. разнообразный круг общения, в значительной степени по инициативе больного (0 баллов)
78. Удовлетворенность широтой круга общения
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
79. Характер отношений с окружающими
  1. носит крайне конфликтный характер (4 балда)
  2. раздражителен, с трудом сдерживает себя (3 балла)
  3. отмечается общий фон недовольства, но может сдерживать себя (2 балла)
  4. легкая раздражительность (1 балл)
  5. спокоен (0 баллов)
80. Удовлетворенность характером общения с окружающими
  1. неудовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

ОБЩЕЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ

81. Удовлетворенность жизнью "в целом"
  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
82. Ощущение благополучия
  1. абсолютно несчастлив
  2. в основном жизнь неблагополучна
  3. в основной жизнь благополучна
  4. полностью счастлив
Источник — «https://psylab.info/index.php?title=Опросник_для_оценки_социального_функционирования_и_качества_жизни_психически_больных/Бланк&oldid=6292»