Опросник Сердюка/Бланк

 Поделиться 

Текст опросника

Данный опросник, позволяет выделить влияние болезни на разные сферы социального статуса человека. Влияние любого хронического соматического заболевания на его социальный статус, положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний это является существенной частью «внутренней картины болезни».

Опросник включает 10 вопросов-утверждений и 5 вариантов ответов на них, обведите кружком соответствующий номер ответа подходящий Вам.

№ п/п	Утверждение	Наверняка нет	Скорее нет	Не знаю	Пожалуй да	Безусловно да
1	Из-за болезни я не могу работать с прежней работоспособностью, стал(а) слабым(ой), немощным(ой), сам(а) себе неприятен(а)	1	2	3	4	5
2	Болезнь осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоел(а) родным со своей болезнью	1	2	3	4	5
3	Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в развлечениях	1	2	3	4	5
4	Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют, и даже придираются	1	2	3	4	5
5	Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы	1	2	3	4	5
6	Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру	1	2	3	4	5
7	После того, как заболел(а), замечаю изменения в своей внешности, стал(а) некрасивым(ой), неприятным(ой) для окружающих	1	2	3	4	5
8	Моя болезнь сделала меня несчастным(ой), заставляет чувствовать себя не таким(ой), как все	1	2	3	4	5
9	Моя болезнь мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей	1	2	3	4	5
10	Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не дает возможности больше зарабатывать	1	2	3	4	5