Краткая форма оценки здоровья/Бланк версии-12

 Поделиться 

Инструкция

Этот опросник предназначен для того, чтобы выяснить Ваше мнение по поводу собственного здоровья. Полученная информация поможет следить за состоянием Вашего здоровья и за тем, как Вы справляетесь с повседневными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, выбрав наиболее подходящий ответ из вариантов, представленных для каждого вопроса.

В целом, как бы Вы охарактеризовали своё здоровье?

1. Отличное
2. Очень хорошее
3. Хорошее
4. Удовлетворительное
5. Плохое

Следующие вопросы касаются той деятельности, которую Вы обычно должны выполнять ежедневно. Ограничивает ли состояние Вашего здоровья в настоящее время эту деятельность? Если да, то насколько?

Умеренная по тяжести деятельность - например, перенести пылесос, передвинуть стул, или поиграть в гольф

1. Да, значительно ограничивает
2. Да, незначительно ограничивает
3. Нет, совсем не ограничивает

Преодоление нескольких пролётов лестницы

1. Да, значительно ограничивает
2. Да, незначительно ограничивает
3. Нет, совсем не ограничивает

Возникали ли у Вас на протяжении последних четырёх недель следующие проблемы с работой или повседневной деятельностью, связанные с нарушением физического здоровья?

Вы выполняли меньше работы, чем хотели бы?

1. Да
2. Нет

Вы были ограничены в видах работы или повседневной деятельности

1. Да
2. Нет

Возникали ли у Вас на протяжении четырёх недель следующие проблемы с работой или повседневной деятельностью, связанные с эмоциональными расстройствами (например, в результате тревоги или депрессии)?

Вы выполняли меньше работы, чем хотели бы?

1. Да
2. Нет

Вы выполняли работу или другую деятельность менее тщательно и аккуратно, чем обычно

1. Да
2. Нет

Насколько боль влияла на Вашу привычную работу на протяжении последних четырёх недель (как на работу вне дома, так и на домашнюю работу)?

1. Боли вообще не беспокоят
2. Незначительно
3. Умеренно
4. Значительно
5. Очень сильно

Следующие вопросы касаются Ваших мыслей и чувств на протяжении последних четырёх недель. Пожалуйста, на каждый вопрос выберите ответ, который наиболее близко отражает Ваши переживания и мысли.

Сколько времени на протяжении последних четырёх недель Вы чувствовали себя спокойным и благодушным?

1. Всё время
2. Большую часть времени
3. Значительную часть времени
4. Некоторое время
5. Незначительную часть времени
6. Нисколько по времени

Сколько времени на протяжении последних четырёх недель Вы были полны сил?

1. Всё время
2. Большую часть времени
3. Значительную часть времени
4. Некоторое время
5. Незначительную часть времени
6. Нисколько по времени

Сколько времени на протяжении последних четырёх недель Вы были подавлены и печальны?

1. Всё время
2. Большую часть времени
3. Значительную часть времени
4. Некоторое время
5. Незначительную часть времени
6. Нисколько по времени

Какую часть времени на протяжении последних четырёх недель проблемы с физическим здоровьем или эмоциональные расстройства нарушали Ваши привычное общение и общественную жизнь?

1. Всё время
2. Большую часть времени
3. Значительную часть времени
4. Некоторое время
5. Незначительную часть времени
6. Нисколько по времени