Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений/Бланк

 Поделиться 

Бланк методики

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ИДЕИ

ФИО больного ___________________________________________________________________________________

ФИО интервьюера _______________________________________________________________________________________

Дата ___________________

Прямым шрифтом дана информация для озвучивания.

Курсивом даны комментарии и инструкции для специалиста

Задайте вопросы 1 и 2. Если в обоих случаях ответ отрицательный, переходите к разделу «Суицидальное поведение».

Если на вопрос 2 получен ответ «Да», то задайте вопросы 3, 4 и 5.

Если на вопрос 1 и/или 2 получен ответ «да», заполните ниже секцию «интенсивность суицидных идей».

1. Желание умереть

Пациент подтверждает, что его посещают мысли о желании умереть или перестать жить, или же о желании заснуть и не просыпаться.

Возникало ли у Вас желание умереть или заснуть и не просыпаться?

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

2. Активные неспецифические мысли о самоубийстве

Общие неспецифические мысли о желании покончить с собой/совершить самоубийство: «Я думал(а) о том, чтобы убить себя» при отсутствии размышлений о способах самоубийства / сопутствующих средствах, намерения или плана в период наблюдения за пациентом.

Думали ли Вы, в самом деле, о том, чтобы убить себя?

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

3. Актуальные суицидальные идеи, включая размышления о способе самоубийства (не о плане), при отсутствии намерения действовать

Пациент подтверждает, что его посещают мысли о самоубийстве и что в течение периода наблюдения он/она думал(а) хотя бы об одном способе самоубийства. Данная ситуация отлична от такой, когда пациент разработал конкретный план: время, место или детали метода самоубийства (например, пациент думал о способе самоубийства, но не о конкретном плане). Сюда относятся люди, которые скажут: «Я думал(а) о передозировке таблеток, но так и не построил(а) конкретного плана о том, когда, где и как осуществить это, и я бы никогда не довел(а) дело до конца».

Думали ли Вы о том, как Вы могли бы это сделать?

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

4. Актуальные суицидальные идеи, включая некоторое намерение действовать при отсутствии конкретного плана.

Активные мысли о самоубийстве при заявлении пациента о некотором намерении действовать в соответствии с этими мыслями, в отличие от подобного утверждения: «Такие мысли посещают меня, но я определенно не стану ничего предпринимать».

Посещали ли Вас подобные мысли, и было ли у Вас какое-нибудь намерение действовать в соответствии с ними?

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

5. Актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением

Мысли о самоубийстве, включая план с полностью или частично проработанными деталями и некоторое намерение пациента осуществить этот план.

Начали ли Вы разрабатывать или уже разработали детальный план самоубийства?

1. Да
2. Нет

Намереваетесь ли Вы осуществить этот план?

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

ИНТЕНСИВНОСТЬ СУИЦИДАЛЬНЫХ ИДЕЙ

Описание идеи

Наиболее опасные идеи:

Момент, когда он/она испытывал(а) самое сильное желание покончить с собой

Следующие ниже характеристики должны быть оценены по отношению к самой сильной по интенсивности суицидальной идеи (по шкале от 1 до 5, где 1 – наименьший по интенсивности показатель, а 5 – наибольший).

Спросите его/ее, когда он/она испытал(а) самое сильное желание покончить с собой.

Частота

Сколько раз Вас посещали подобные мысли?

1. Реже одного раза в неделю
2. Раз в неделю
3. 2-5 раз в неделю
4. Каждый день или почти каждый день
5. Многократно каждый день

Продолжительность

Когда подобные мысли посещают Вас, как долго они длятся?

1. Они мимолетны – несколько секунд или минут
2. Менее часа / недолго
3. 1-4 часа / долго
4. 4-8 часов / большую часть дня
5. Более 8 часов / они устойчивы или постоянны

Контролируемость

Могли /можете ли Вы при желании прекратить думать о самоубийстве или желании умереть?

1. С легкостью может контролировать такие мысли

2. Может контролировать такие мысли с незначительными затруднениями

3. Может контролировать такие мысли с некоторыми затруднениями

4. Может контролировать такие мысли с большими затруднениями

5. Не в состоянии контролировать такие мысли

0. Не пытается контролировать такие мысли

Сдерживающие факторы

Есть ли что-то или кто-то (например, семья, религия, страх перед болью / смертью), что удержало Вас от стремления к смерти или от попыток осуществления мыслей о самоубийстве?

1. Сдерживающие факторы определенно удержали Вас от попытки самоубийства

2. Вероятно, сдерживающие факторы удержали Вас

3. Вы не уверены, что сдерживающие факторы не удержали Вас

4. Скорее всего, сдерживающие факторы не удержали Вас

5. Сдерживающие факторы определенно не удержали Вас

0. Данный пункт не применим

Основания суицидальных идей

Какие основания были у Вас для того, чтобы думать о желании умереть или самоубийстве? Вы хотели умереть для того, чтобы прекратить боль или перестать испытывать то, что Вы испытывали (иными словами, Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали), или же Вашей целью было привлечение внимания, месть или получение отклика других людей? Или и то, и другое?

1. Исключительно для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей

2. Большей частью для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей

3. В равной степени для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей и для того, чтобы прекратить / остановить боль

4. Большей частью для того, чтобы прекратить / остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали)

5. Исключительно для того, чтобы прекратить или остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы чувствовали)

0. Данный пункт не применим

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида

Истинная попытка самоубийства

Акт, потенциально направленный против самого себя, совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умереть в результате данного акта. Осуществленные действия отчасти замышлялись как способ убить себя. намерение убить себя необязательно должно быть стопроцентным. Акт может считаться истинной попыткой самоубийства, если с данным актом ассоциируется хоть какое-нибудь намерение / желание умереть. Реальное нанесение себе повреждений или увечий необязательно, достаточно потенциальной возможности нанесения себе повреждений или увечий. если человек нажимает на курок, держа пистолет во рту, но пистолет слома, и поэтому человек не наносит себе повреждений, то это считается попыткой самоубийства.

1. Да
2. Нет

Установление преднамеренности

Даже если человек отрицает свое намерение / желание умереть, преднамеренность его действий может быть клинически установлена на основании его поведения или на основании обстоятельств. например, случаи, когда речь идет о смертельно опасном действии, которое определенно не является несчастным случаем, и, следовательно, самоубийство является единственным возможным объяснением подобного действия (например, выстрел в голову, прыжок из окна с высокого этажа). Также можно сделать вывод о преднамеренности попытки самоубийства, если человек отрицает свое намерение умереть, однако считал, что его действия могут привести к смерти.

Предпринимали ли Вы попытку самоубийства?

1. Да
2. Нет

Предпринимали ли Вы какие-либо действия с целью нанести себе вред?

1. Да
2. Нет

Предпринимали ли Вы какие-либо опасные действия, которые могли привести к Вашей смерти?

1. Да
2. Нет

Что Вы предпринимали?

Совершали ли Вы __________ в качестве способа покончить с собой?

1. Да
2. Нет

Хотелось ли Вам умереть (хотя бы немного), когда Вы ___________?

1. Да
2. Нет

Пытались ли Вы покончить с собой, когда Вы _____________?

1. Да
2. Нет

Или полагали ли Вы, что можете умереть от _____________?

1. Да
2. Нет

Или Вы сделали это по совершенно другим причинам/безо ВСЯКОГО намерения убить себя (например, с целью снять напряжение, почувствовать себя лучше, вызвать сострадание или потому, что хотели, чтобы что-нибудь случилось)? (Самоповреждающее поведение, без намерения совершить самоубийство)

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

Отмечалось ли у пациента несуицидальное самоповреждающее поведение?

1. Да
2. Нет

Общее количество попыток __________

Прерванная попытка самоубийства

Когда человека прерывают и ему не удается (по причине обстоятельств) начать действие, потенциально направленное против самого себя (иначе произошла бы истинная попытка самоубийства).

Передозировка

Человек держит в руке таблетки, но ему не дают их проглотить. Как только человек проглатывает таблетки, попытка самоубийства считается скорее истинной, а не прерванной.

Выстрел

Человек направил на себя пистолет, но кто-то забирает у него оружие или кто-то/что-то помешало ему нажать на курок. Как только человек спустил курок, даже если происходит осечка, попытка самоубийства считается истинной.

Прыжок

Человек готов прыгнуть, но его хватают и стаскивают с края.

Повешение

Человек завязал петлю вокруг шеи, но еще не повесился – его остановили.

Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие –либо действия с целью покончить с собой, кто-то или что-то останавливал(о) Вас прежде, чем Вы фактически совершали что-либо?

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

Общее количество прерванных попыток: ________________

Остановленная попытка самоубийства

Когда человек начинает предпринимать шаги с целью осуществить попытку самоубийства, но останавливает себя раньше, чем фактически начинает совершать самодеструктивные действия. Примеры остановленных попыток самоубийства схожи с примерами прерванных попыток самоубийства, за исключением того, что человек останавливает себя сам, а не что-то другое останавливает его / ее.

Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью покончить с собой, Вы останавливали себя прежде, чем Вы фактически совершали что-либо?

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

Общее количество остановленных попыток: _______________

Подготовительные действия или поведение

Действия, служащие приготовлением к предстоящей попытке самоубийства. К таким действиям можно отнести все, что выходит за рамки вербализации или мыслей, как то: приобретение средств для реализации конкретного способа самоубийства (например, покупка таблеток, оружия) или приготовления к собственной смерти в результате суицида (например, раздача своих вещей, написание предсмертной записки).

Предпринимали ли Вы какие либо шаги с целью осуществить попытку самоубийства или приготовиться к самоубийству (например, приобретали таблетки, оружие, раздавали ценные вещи или писали предсмертную записку)?

1. Да
2. Нет

Если да, опишите:

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида

Суицидальное поведение

Суицидальное поведение было выявлено во время периода наблюдения.

1. Да
2. Нет

Отвечать только для истинных попыток самоубийства

Дата самой недавней попытки: ______________

Дата наиболее тяжелой/опасной попытки: _______________

Дата самой первой попытки: __________

Реальная опасность /ущерб здоровью

0. Физических повреждений нет, или они весьма незначительны (например, неглубокие царапины).

1. Незначительные физические повреждения (например, вялая речь, ожоги первой степени, легкое кровотечение, растяжения).

2. Физические повреждения умеренной тяжести; требуется медицинская помощь (например, пациент в сознании, но сонлив, отчасти реагирует на внешние раздражители, ожоги второй степени, кровотечение из крупного сосуда).

3. Физические повреждения средней тяжести; требуется госпитализация и, вероятно, интенсивная терапия (например, коматозное состояние с сохранением рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие менее 20% кожи, сильная, однако не смертельная потеря крови, серьезные переломы).

4. Тяжелые физические повреждения; требуется госпитализация и интенсивная терапия (например, коматозное состояние без сохранения рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие более 20% кожи, сильная потеря крови с нестабильными признаками жизни, серьезные повреждения жизненно важных органов).

5. Смерть.

Для самой недавней попытки: ______________

Для наиболее тяжелой/опасной попытки: _______________

Для самой первой попытки: __________

Потенциальная опасность

Отвечать, только если реальная опасность=0

Вероятная опасность истинной попытки самоубийства при отсутствии ущерба здоровью (в представленных ниже примерах, хотя определенные действия и не привели к реальным физическим повреждениям, они потенциально могли привести к фатальному исходу: человек сунул пистолет в рот и нажал на курок, но произошла осечка, и поэтому не было нанесено физических повреждений; человек лег на рельсы, по которым к нему приближался поезд, но его оттащили, и поезд его не переехал).

0 Поведение, которое вряд ли приведет к травмам

1 Поведение, которое, вероятно, приведет к травмам, но вряд ли повлечет за собой смерть

2 Поведение, которое, вероятно, приведет к смерти, несмотря на возможность оказания медицинской помощи

Для самой недавней попытки: ______________

Для наиболее тяжелой/опасной попытки: _______________

Для самой первой попытки: __________