Шкала объективизации качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями/Бланк больного

Материал Psylab.info - энциклопедии психодиагностики
Перейти к: навигация, поиск
  1. В настоящее время свое состояние здоровья Вы оцениваете, как:
    а) хорошее,
    б) удовлетворительное,
    в) плохое,
    г) очень плохое;
  2. беспокоят ли Вас какие-либо боли в настоящее время:
    а) не беспокоят,
    б) слабые головные боли,
    в) чувство дискомфорта в груди, слабая боль в животе, пояснице, руках, ногах,
    г) сильные головные боли, боль в груди, в области сердца, в животе, пояснице, руках, ногах;
  3. как часто Вас беспокоят боли?
    а) не беспокоят,
    б) очень редко, только при выраженных обострениях заболевания,
    в) часто, почти каждый месяц,
    г) очень часто, почти каждый день;
  4. как часто у Вас бывают обострения заболевания?
    а) очень редко, не каждый год,
    б) 1-2 раза в год,
    в) часто, 3-5 раз в год,
    г) очень часто, почти каждый месяц;
  5. как часто Вы проходите стационарное лечение?
    а) реже 1 раза в год,
    б) 1 раз в год,
    в) 2 раза в год,
    г) чаще 2-х раз в год;
  6. длительность каждого обострения заболевания у Вас составляет:
    а) менее 1 месяца,
    б) 1-2 месяца,
    в) 2-3 месяца,
    г) более 3 месяцев;
  7. сколько времени в прошедшем году Вы чувствовали себя удовлетворительно?
    а) большую часть года,
    б) 4-6 месяцев в году,
    в) 1-3 месяца в году,
    г) редкие недели, дни;
  8. отмечаете ли Вы в настоящее время общую слабость:
    а) нет,
    б) незначительно выраженную,
    в) умеренно выраженную,
    г) резко выраженную;
  9. выполнение физических нагрузок у Вас:
    а) без ограничений,
    б) снижено незначительно,
    в) снижено умеренно,
    г) снижено значительно;
  10. имеется ли у Вас необходимость постоянно принимать лекарства?
    а) нет,
    б) очень редко, только при тяжелых обострениях заболеваний не больше 2-3 месяцев,
    в) часто, большую часть года,
    г) постоянно принимаю;
  11. сколько хронических заболеваний у Вас имеется?
    а) одно заболевание с редкими обострениями,
    б) 2-3 заболевания с редкими обострениями,
    в) 4 и более заболеваний с редкими обострениями или одно заболевание с частыми обострениями,
    г) 4 и более заболевания с частыми обострениями;
  12. Вы в состоянии выполнять сейчас всю необходимую работу по дому?
    а) полностью,
    б) почти полностью, за исключением тяжелой работы,
    в)частично,
    г) только малую часть (приготовление пищи, частично уборка);
  13. Вы чувствуете себя в настоящее время полными физической энергии?
    а) да,
    б) не совсем, так как имеется небольшая слабость,
    в) нет, так как чувствую слабость, дискомфорт,
    г) совсем нет, так как чувствую выраженную слабость, боли;
  14. сохранена ли у Вас способность к самообслуживанию?
    а) полностью,
    б) сохранена почти полностью,
    в) снижена умеренно,
    г) резко снижена, имеется необходимость в помощи со стороны;
  15. мешает ли Вам заболевание заниматься повседневной деятельностью?
    а) нет,
    б) незначительно,
    в) умеренно,
    г) очень сильно;
  16. пытаетесь ли Вы ограничивать свои физические усилия?
    а) нет,
    б) редко, только при тяжелых обострениях заболевания,
    в) часто, почти каждый месяц, г) очень часто, почти каждый день;
  17. свое психологическое состояние Вы оцениваете в настоящее время, как:
    а) вполне хорошее,
    б) удовлетворительное,
    в) плохое,
    г) очень плохое;
  18. пониженное настроение у Вас бывает:
    а) никогда,
    б) только при тяжелых обострениях заболевания или стрессах,
    в) часто, почти каждый месяц,
    г) почти каждый день;
  19. перспективу Вашего лечения Вы оцениваете, как:
    а) хорошую,
    б) удовлетворительную, неудовлетворительную,
    г) крайне плохую;
  20. как часто Вы ощущаете чувство внутренней тревоги?
    а) не возникает вообще,
    б) редко, только при тяжелых психоэмоциональных переживаниях не чаще 2 раз в год,
    в) часто, почти каждый месяц,
    г) очень часто, почти каждый день;
  21. часто ли Вас беспокоит бессонница?
    а) не беспокоит вообще или бывает не чаще 1-2 раза в год при обострениях заболевания или стрессах,
    б) почти каждый месяц,
    в) почти каждую неделю,
    г) почти каждый день;
  22. мешает ли Ваше психологическое состояние выполнению обычной повседневной деятельности?
    а) никогда,
    б) редко, только при тяжелых обострениях заболевания,
    в) почти каждый месяц,
    г) почти каждый день;
  23. часто ли у Вас возникают суицидальные мысли?
    а) никогда,
    б) редко, только при тяжелых обострениях заболевания или стрессах,
    в) часто, почти каждый месяц,
    г) почти каждый день;
  24. считаете ли Вы, что Ваша жизнь не имеет особого смысла?
    а) никогда,
    б) редко и только при тяжелых обострениях заболевания,
    в) часто, почти каждый месяц,
    г) очень часто, почти каждый день;
  25. как часто у Вас из-за психологических проблем и переживаний бывают обострения заболевания?
    а) никогда,
    б) только при тяжелых стрессах не чаще 1-2 раз в год,
    в) часто, почти каждый месяц,
    г) постоянно;
  26. часто ли Вы испытываете положительные эмоции?
    а) почти каждый день,
    б)часто, почти каждый месяц,
    в) очень редко, не чаще 1-2 раза в год,
    г) почти никогда;
  27. часто ли Вы испытываете чувство одиночества?
    а) никогда,
    б) редко, только при тяжелых обострениях заболевания,
    в) часто, почти каждый месяц,
    г) очень часто, почти каждый день;
  28. снижается ли из-за Вашего психологического состояния качество работы?
    а) никогда,
    б) очень редко, только при тяжелых стрессовых ситуациях,
    в) часто, при стрессовых ситуациях в семье или на работе,
    г) очень часто, при любом незначительном психоэмоциональном переживании;
  29. часто ли Вы чувствуете,
    что Вы не в силах что-либо изменить в своей жизни?
    а) никогда,
    б) очень редко при тяжелых обострениях заболевания,
    в) почти каждый месяц,
    г) почти каждый день;
  30. изменились ли в худшую сторону в связи с болезнью Ваши жизненные перспективы?
    а) нет, ничего не изменилось,
    б) скорее нет,
    в) скорее да,
    г) да, значительно;
  31. часто ли жизнь приносит Вам удовлетворение?
    а)почти каждый день,
    б) достаточно часто, почти каждый месяц,
    в) редко, когда нет обострения заболевания,
    г) почти никогда;
  32. считаете ли Вы, что психологически подготовлены к повседневной жизни при Вашей болезни?
    а) да, так как знаю о болезни все,
    б) скорее да, так как знаю о болезни многое, но ощущаю потребность в более подробной информации от врача,
    в)скорее нет, так как знаю только какие лекарства принимать при заболевании,
    г) нет, так как не знаю о заболевании ничего;
  33. находитесь ли Вы в данный момент на пенсии по возрасту или инвалидности?
    а) работаю,
    б) на пенсии по возрасту или инвалидность III группы,
    в) безработный,
    г) инвалидность I-II группы;
  34. как Вы относитесь к Вашей настоящей работе?
    а) устраивает полностью,
    б) устраивает частично,
    в) не устраивает,
    г) не устраивает абсолютно;
  35. устраивает ли Вас уровень имеющегося у Вас образования?
    а) полностью,
    б) частично,
    в) не устраивает,
    г) не устраивает абсолютно или безразлично;
  36. какое влияние оказала болезнь на Вашу профессиональную деятельность?
    а) никакого,
    б) незначительное,
    в) умеренное,
    г) выраженное;
  37. Ваше материальное положение Вы оцениваете как:
    а) хорошее,
    б) удовлетворительное,
    в) плохое,
    г) очень плохое;
  38. какое влияние оказала Ваша болезнь на материальное благополучие?
    а) никакого,
    б) незначительное,
    в) умеренное,
    г) выраженное;
  39. свои жилищные условия Вы оцениваете как:
    а) хорошие,
    б) удовлетворительные,
    в) неудовлетворительные,
    г) крайне неудовлетворительные;
  40. устраивают ли Вас межличностные отношения и контакты с окружающими?
    а) полностью,
    б) частично,
    в) не устраивают,
    г) не устраивают абсолютно;
  41. изменилась ли у Вас в худшую сторону ситуация с проведением отдыха и досуга в связи с заболеванием?
    а) не изменилась,
    б) изменилась незначительно,
    в) изменилась умеренно,
    г) изменилась резко;
  42. устраивают ли Вас отношения с сотрудниками на работе?
    а) полностью,
    б) частично,
    в) не устраивают,
    г) не устраивают абсолютно;
  43. устраивают ли Вас лечащий врач, медицинский персонал?
    а) да, полностью,
    б) частично,
    в) в большинстве не устраивают,
    г) не устраивают абсолютно или безразлично;
  44. устраивает ли Вас качество оказываемой Вам медицинской помощи?
    а) да, полностью,
    б) частично,
    в) не устраивает в большинстве,
    г) не устраивают абсолютно или безразлично;
  45. устраивают ли Вас взаимоотношения в Вашей семье?
    а) устраивают полностью,
    б) частично,
    в) не устраивают,
    г) не устраивают совсем или безразлично;
  46. появились ли у Вас новые проблемы и трудности в семье в связи с болезнью?
    а) нет,
    б) незначительные,
    в) значительные и много,
    г) очень много;
  47. удовлетворены ли Вы в сфере сексуальных отношений?
    а) да, полностью,
    б) частично,
    в) не удовлетворен(а),
    г) абсолютно нет;
  48. устраивает ли Вас Ваш образ жизни (питание, физическая активность, вредные привычки)?
    а) полностью,
    б) частично,
    в) не устраивает,
    г) не устраивает абсолютно.