Опросник для диагностики пограничного расстройства личности

 Поделиться 

Описание методики

Методика представляет собой личностный опросник, разработанный на основе диагностических критериев пограничного расстройства личности согласно DSM-III-R и DSM-IV в 2012 году коллективом авторов (Т. Ю. Ласовская, С. В. Яичников, Ю. В. Сарычева, Ц. П. Короленко).

Теоретические основы

Личности с пограничным личностным расстройством составляют около 2–3 % общей популяции. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15 %, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники – 25 %.

Применение других диагностических критериев приводит к иным эпидемиологическим данным. В Швейцарии для диагностики личностных расстройств использовались критерии ICD-10. Частота диагностики «нестабильных личностей» составила 54,5 % среди всех личностных расстройств у госпитализированных пациентов с 1998–2002 г.

В России проводилось изучение распространенности эмоционально-неустойчивого личностного расстройства среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Показано, что данное личностное расстройство преобладает среди других и его диагностика составляет от 29,2 % случаев в колониях общего, строгого и особого режимов. Показано преобладание импульсивного подтипа (20 %). Пограничный подтип составил 9,2 % случаев. Б. А. Нохуров при проведении КСППЭ у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, разбои) установил, что эмоционально-неустойчивое расстройство личности диагностируется в 31,8 % случаев, также с преобладанием импульсивного подтипа (22,1 %).

Karterud показал, что из 1244 человек, поступивших в Норвегии в центр для прохождения лечения лиц с личностными расстройствами, 81 % составили лица с ПЛР.

Согласно диагностическим критериям DSM, диагностика пограничного личностного расстройства осуществляется по следующим критериям:

1. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону. Подразумевается, что лица с пограничным личностным расстройством не способны видеть истинные причины поведения других (например, заботы или помощи) и поведение оценивается как абсолютно положительное в том случае, если доставляет удовольствие, либо как абсолютно отрицательное, если этого не происходит. Эта характеристика важна в диагностике пограничного личностного расстро, так как отражает психологический механизм расщепления, эффективно смягчающий сильные чувства, например, гнев.
2. Импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающее поведение. Импульсивность как черта характерна для антисоциального личностного расстройства, а также для состояний мании (гипомании). Однако только при ПЛР импульсивность имеет оттенок прямого или косвенного самоповреждения (направленность на себя), например в виде химических аддикций или булимии. Критерий импульсивности объясняет описанные в ранних работах трудности при проведении психотерапии лицам с пограничным расстройством личности – частые конфликты, прерывание терапии в самом ее начале.
3. Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней. Нестойкость аффекта и склонность к депрессии при пограничном расстройстве напоминают таковые у лиц с проблемами регуляции эмоций – депрессией и биполярным расстройством 2 типа. Поэтому следует уточнить значение этого критерия, а именно: речь идет о повышенной эмоциональной реактивности, где колебания настроения имеют место, но они возникают чаще, протекают мягче и менее длительно, чем при депрессии и биполярном расстройстве.
4. Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость постоянная злоба, нападение на других). Кернберг считал гнев характерным признаком пограничного расстройства личности и отмечал, что реакция гнева связана с ситуацией чрезмерной фрустрации. Гнев является как результатом генетической предрасположенности, так и влияния среды и может приводить в будущем к актам самоповреждения. Признаки самоповреждения как результат реализации гнева, казалось бы, легко выявляемы, например, порезы, однако не всегда их удается установить в ходе беседы с пациентом. Многие пациенты испытывают гнев большую часть времени, но крайне редко реализуют его в действиях (гнев скрывается). Иногда гнев становится очевиден только после разрушающих действий пациента. В некоторых случаях указания на гнев и его проявления фигурируют в анамнезе или выявляются при активном расспросе на эту тему. Гнев легко провоцируется при целенаправленном конфронтационном собеседовании.
5. Повторное суицидальное поведение, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения. Повторные суицидальные попытки и самоповреждающее поведение – надежный маркер пограничного расстройства личности.
6. Нарушение идентификации, проявляющееся по крайней мере в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях. Этот критерий описывался О. Кернбергом при описании конструкта пограничной личностной организации. С DSM-III критерий подвергался модификации, с целью разграничить ситуации, когда нестойкость идентификации является проявлением нормы, например в подростковом возрасте. Этот критерий в большей степени, чем все остальные, связан с самостью и поэтому специфичен для пограничного личностного расстройства. Это может иметь значение при патологии, когда нарушено восприятие телесного имиджа – дисморфофобических расстройствах и нервной анорексии.
7. Хроническое чувство пустоты (или скуки). Ранние аналитики (Абрахам и Фрейд) описывали оральную фазу развития, отмечая, что неуспешное ее прохождение приводит во взрослом состоянии к симптомам депрессии, зависимости и пустоте в межличностных взаимоотношениях. Эта концепция была развита и дополнена теорией объектных отношений М. Клайн, которая показала, что вследствие плохих ранних отношений личность становится неспособной к интернализации позитивных эмоций при межличностном общении (то есть неспособность интернализировать чувства в самого/саму себя) и неспособносй к самоуспокоению. Чувство пустоты при пограничном расстройстве личности имеет соматические проявления, локализуясь в животе или грудной клетке. Этот признак следует отличать от страха или тревоги. Пустота или скука, принимающие форму интенсивной душевной боли, как субъективный опыт пациента крайне важны для постановки диагноза пограничного личностного расстройства.
8. Реальный или воображаемый страх покидания. Мастерсон (1972) рассматривает страх покидания как важный диагностический признак пограничного конструкта. Однако этот критерий нуждается в некотором уточнении, так как необходимо дифференцировать его от более патологической тревоги сепарации. Гундерсон предложил изменить формулировку данного критерия, а именно трансформировать в «отсутствие толерантности к одиночеству». Считается, что в формировании симптома имеет значение воздействие в раннем периоде – от 16 до 24 месяцев жизни
9. Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы.

Сниженная способность стандартного клинического интервью диагностировать пограничное личностное расстройство привела к созданию специальных диагностических инструментов. Наиболее известен тест Теодора Миллона для диагностики личностных расстройств и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. Существуют также и опросники, направленные на выявление именно ПЛР, например, рейтинговая шкала Zanarini, состоящая из 90 вопросов с высокими психометрическими характеристиками (альфа Кронбаха 0.85).

Для России проблема диагностики ПЛР является актуальной, поскольку до настоящего времени не имеется инструмента для диагностики личностных расстройств, а тест Теодора Милона запрещен к ввозу в Россию разработчиками.

Внутренняя структура

Разработаны две формы опросника: Форма А, состоящая из 80 вопросов, и более краткая форма S, состоящая из 20 пунктов и предназначенная для скриниговых исследований.

Ответы на вопросы формируются по принципу «да»-«нет». В обеих формах опросники содержат критерии DSM, и некоторые дополнительные, выделенные авторами. Из опросника возможно извлечение 4-х шкал: «Импульсивность», «Самоповреждение», «Непереносимость одиночества» и «Суицидальное поведение». Также возможет подсчёт общего показателя по шкале.

Интерпретация

Подсчёт сырых баллов

Шкала	Прямые утверждения	Обратные утверждения
Общий балл
Импульсивность
Самоповреждение
Непереносимость одиночества
Суицидальное поведение

Перевод в стены и нормативные значения

Стены	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Общий балл	До 15	16–20	21–25	26–30	31–35	36–40	41–45	46–50	51–55	56 и более
Импульсивность	До 4	5–6	7	8–9	10	11–12	13	14–15	16	17 и более
Самоповреждение	0	1	2–3	4–5	6–7	8–9	10–11	12–13	14–15	16 и более
Непереносимость одиночества	0–1	2–3	4–5	6–7	8–9	10–11	12–13	14–15	16–17	18 и более
Суицидальное поведение	0	0	1–2	3–4	5–6	7–8	9–10	11–12	13–14	15 и более

Клиническая значимость

Согласно проведённым исследованиям, стандартное клиническое интервью плохо приспособлено для диагностики личностных расстройств. Структурированное интервью как инструмент диагностики является более специфичным и надеж­ным для выявления личностных расстройств. Кроме того, в процессе анализа клинического интервью выясняется, что лишь небольшое количество воачей-психиаров ориентированы на выявление расстройств оси II (т.е. как раз расстройств личности) в то время, когда выявляются расстройства оси I (тревога, депрессия, или симптомы зависимости). Кроме того, необходимо выявление пограничного личностного расстройства в тех случаях, когда такой пациент попадает в поле зрения неспециалиста-психиатра.

Данный опросник как раз является удобным и валидным инструментом скрининга, повседневной диагностики и верификации диагноза в психиатрической, общеклинической и немедицинской практике.

Литература

1. Т. Ю. Ласовская, Ц. П. Короленко, С. В. Яичников. Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства: достоинства и недостатки. Медицина и образование в Сибири
2. Т. Ю. Ласовская, С. В. Яичников, Ю. В. Сарычева. Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства формы «А»: определение теоретического конструкта, формулирование заданий, пилотажное исследование и стандартизация
3. Т.Ю. Ласовская, Ю.В. Сарычева, С.В. Яичников. Определение внешней валидности опросника для выявления пограничного личностного расстройства.