Краткая форма оценки здоровья/Бланк версии-36

Материал Psylab.info - энциклопедии психодиагностики
Перейти к: навигация, поиск

Содержание

Инструкция

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.

1. В целом Вы бы оценили своё состояние здоровья как..

(обведите одну цифру)

Отличное 1
Очень хорошее 2
Хорошее 3
Посредственное 4
Плохое 5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?

(обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад 1
Несколько лучше, чем год назад 2
Примерно такое же, как год назад 3
Несколько хуже, чем год назад 4
Гораздо хуже, чем год назад 5

Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня

3. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Утверждение Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает
а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта 1 2 3
б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды 1 2 3
в. Поднять или нести сумку с продуктами 1 2 3
г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов 1 2 3
д. Подняться пешком по лестнице на один пролет 1 2 3
е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки 1 2 3
ж. Пройти расстояние более одного километра 1 2 3
з. Пройти расстояние в несколько кварталов 1 2 3
и. Пройти расстояние в один квартал 1 2 3
к. Самостоятельно вымыться, одеться 1 2 3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

(обведите одну цифру в каждой строке)

Утверждение Да Нет
а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела 1 2
б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2
в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности 1 2
г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) 1 2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

(обведите одну цифру в каждой строке)

Утверждение Да Нет
а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2
б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2
в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно 1 2

6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало 1
Немного 2
Умеренно 3
Сильно 4
Очень сильно 5

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

(обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а) 1
Очень слабую 2
Слабую 3
Умеренную 4
Сильную 5
Очень сильную 6

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешала 1
Немного 2
Умеренно 3
Сильно 4
Очень сильно 5

Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям

9. Как часто в течение последних 4 недель...

(обведите одну цифру в каждой строке)

Утверждение Всё время Большую часть времени Часто Иногда Редко Ни разу
а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? 1 2 3 4 5 6
б. Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6
в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? 1 2 3 4 5 6
г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? 1 2 3 4 5 6
д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? 1 2 3 4 5 6
е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? 1 2 3 4 5 6
ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? 1 2 3 4 5 6
з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? 1 2 3 4 5 6
и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? 1 2 3 4 5 6

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?

(обведите одну цифру)

Всё время 1
Большую часть времени 2
Иногда 3
Редко 4
Ни разу 5

11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Утверждение Определённо верно В основном верно Не знаю В основном неверно Определённо неверно
а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие 1 2 3 4 5
б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых 1 2 3 4 5
в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится 1 2 3 4 5
г. У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5