Редактор
3679
правок
Изменения
Нет описания правки
=== 1. Общая информация ===
G1. № ПАЦИЕНТА
G4. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ)
G5. ДАТА СОБЕСЕДОВАНИЯ
G6. НАЧАЛО :
G7. ОКОНЧАНИЕ :
G8.КАТЕГОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:
# первичное
# повторное
G9. КОД ТИПА ОБЩЕНИЯ
# личный контакт
# по телефону
G10. ПОЛ
# мужской
# женский
G11. НОМЕР КОДА ИНТЕРВЬЮЕРА
G12. ОСОБЫЕ ПОМЕТКИ
# Пациент прекратил собеседование
# Пациент отказался от собеседования
# Пациент не способен отвечать на вопросы
ФИО_________________________________
:0 – Нет
:1 – Да
G16. ДАТА РОЖДЕНИЯ (дата/месяц /год) ___________________________
G17. НАЦИОНАЛЬНОСТЬ (группа)
# Славянская
# Семитская
# Другое
G18. РЕЛИГИОЗНАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ
# Православие
# Другая религия
# Атеист
G19. Находились ли Вы в условиях, ограничивающих личную свободу, за последние 30 дней?
# Нет
# Госпитализация для психиатрического лечения
# Другое______________________
G20. В течение скольких дней?
=== 2. Медицинский статус ===
M1. Сколько раз в жизни Вы были госпитализированы из-за медицинских проблем? (включая передозировки наркотиков и другие осложнения наркомании, но исключая детоксикацию)
Сколько денег Вы получили за последние 30 дней от нижеприведенных источников (в $)?
ДЛЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ E20 И E21 ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ШКАЛОЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
=== 4. Употребление алкоголя/наркотиков ===
За посл. 30 дней и За всю жизнь
Путь введения:
Сколько раз у Вас была:
:D17 – белая горячка (алкогольный абстинентный синдром) :D18 – передозировка наркотиков
Сколько раз в Вашей жизни Вас лечили от:
:D19. алкоголизма :D20. наркомании
Сколько раз лечение ограничивалось детоксикацией?
:D21. от алкоголя :D22. наркотиков
Сколько денег примерно Вы потратили за последние 30 дней (в $)?
:D23*. на алкоголь :D24 на наркотики
D25 – За последние 30 дней сколько дней Вы получали лечение от алкоголизма или наркомании не в амбулаторных условиях (включая общества анонимных алкоголиков и наркоманов)?
За последние 30 дней сколько дней Вы испытывали проблемы, связанные с:
:D26* алкоголем :D27 наркотиками
ДЛЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ D28 – D31 ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ШКАЛОЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
За последние 30 дней насколько озабочены или задеты Вы были этими проблемами, связанными с:
:D28* алкоголем :D29 – наркотиками
Насколько важно для Вас сейчас лечение этих проблем, связанных с:
:D30* алкоголем :D31– наркотиками
ОЦЕНКА ПРОВОДЯЩЕГО ОПРОС
Каков Ваш рейтинг необходимости лечения пациента в связи с проблемами, связанными с:
:D32 алкоголем :D33 наркотиками
ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ
=== 5. Юридические аспекты ===
L1. Была ли настоящая госпитализация рекомендована судом (или инспектором по условным осуждениям)?
:0 – Нет
Сколько раз в Вашей жизни Вас арестовывали и Вам предъявляли обвинение в:
:L3*. Мелком воровстве (в магазине)/хулиганстве :L4*. Нарушении испытательного срока/требований условного осуждения (досрочного освобождения) :L5*. Хранении/распространении наркотиков :L6*. Подделке денег :L7*. Незаконном хранении оружия :L8*. Краже со взломом, воровстве :L9*. Грабеже :L10*. Разбойном нападении :L11*. Поджоге :L12*. Изнасиловании :L13*. Убийстве :L14*. Проституции :L15*. Неуважении к суду :L16*. Другое :L17*. Сколько раз эти обвинения привели к осуждению?
Сколько раз Вам предъявляли обвинение в:
:L18*. Нарушении общественного порядка, бродяжничестве, пьянстве в общественных местах :L19*. Нахождении за рулем в состоянии опьянения :L20*. Нарушении правил дорожного движения (неосторожная езда, превышение скорости, вождение без прав и др.) :L21*. Сколько месяцев Вы провели в заключении за всю жизнь (макс. – 99)? :L22. Насколько длительным было Ваше последнее заключение? :L23. За что Вы были осуждены в последний раз? (используйте коды L3–L16, L18–L20; если несколько обвинений, выбирайте наиболее тяжкое)
L24*. Находитесь ли Вы в данный момент под следствием, ожидаете ли приговора или находитесь в заключении ?
Насколько Вы были обеспокоены или озабочены за последние 30 дней:
:F32 – Семейными проблемами :F33 – Проблемами общения вне семьи
Насколько важно для Вас сейчас лечение или получение консультаций, помощи по поводу:
:F34 – Семейных проблем :F35 – Проблем общения вне семьи
ОЦЕНКА ПРОВОДЯЩЕГО ОПРОС
=== 8. Психиатрический статус ===
Сколько раз Вы лечились по поводу каких-либо психологических или эмоциональных проблем (исключая наркологические проблемы)? :P1* – В больнице :P2* – Амбулаторно P3 Получаете ли Вы пенсию по инвалидности вследствие психического заболевания? :0 – Нет :1 – Да
Были ли у Вас периоды (не являвшиеся прямым следствием употребления алкоголя или наркотиков), когда Вы: ( 0 – Нет, 1 – Да; за последние 30 дней и за всю жизнь):P4 Испытывали сильную депрессию :P5 Испытывали сильную тревогу или напряжение :P6 Испытывали галлюцинации :P7 Испытывали трудности с пониманием, концентрацией внимания, памятью :P8 Испытывали трудности с контролем над собственной яростью и агрессивным поведением (в том числе на фоне интоксикации алкоголем или наркотиками) :P9 Всерьез задумывались о самоубийстве :P10 Осуществляли попытку самоубийства :P11 Принимали прописанные Вам средства для лечения психологических или эмоциональных расстройств :P12 За последние 30 дней сколько дней Вы испытывали эти психологические или эмоциональные проблемы?
На момент осмотра пациент:
ОЦЕНКА ПРОВОДЯЩЕГО ОПРОС
Р21 Каков Ваш рейтинг необходимости психологической/психиатрической помощи пациенту ?
ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ СОБРАННОЙ ИНФОРМАЦИИ
Искажена ли значительно собранная информация:
Р22 – Ложными данными, сообщенными пациентом
:0 – Нет, :1 – Да
Р23 – Неспособностью пациента понимать :0 – Нет, :1 – Да
{| class="wikitable"
| || || || || || || || ||
|}
[[Категория:Стимульный материал]]
