Симптоматический опросник — различия между версиями

Версия 11:22, 20 марта 2013

Описание методики

Симптоматический опросник SCL-90-R (англ. Simptom Check List-90-Revised) - клиническая тестовая и скрининговая методика, предназначенная для оценки паттернов психологических признаков у психиатрических пациентов и здоровых лиц

История создания

Методика SCL-90-R создана Дерогатис (Derogatis et. al., 1974, a, b) на основе Hopkins Symptom Checklist (HSCL) — методики, ведущей свою историю от Cornell Medical Index (Wider, 1948), которая, в свою очередь, опиралась на «Шкалу дискомфорта» разработанную Parloff с соавторами (1953).

Опыт работы Дерогатис с HSCL показал, что, несмотря на хорошие результаты, полученные при проверке надежности и валидности шкалы, имел место ряд серьезных ограничений при ее использовании. Во-первых, методика HSCL разрабатывалась как исследовательский инструмент, не предназначенный для работы с больными.

Во-вторых, пять первоначально выделенных симптоматических категорий хотя и хорошо работали в тех областях, на которые они были направлены, не охватывали других важных областей симптоматики.

И в-третьих, значительное количество вопросов не имело отношения к измерению пяти основных симптоматических конструктов, а были просто «шумом». Наконец, в HSCL не существовало сравнительной клинической шкалы, которая могла бы позволить сравнивать показатели психологического статуса пациентов с клиническими данными.

Эти соображения были учтены при создании SCL-90-R. Взяв за основу пункты HSCL для пяти симптоматических категорий, определен ных ранее (Derogatis et al., 1971,1972), авторы опустили некоторое количество старых вопросов и добавили 45 новых, составивших 4 категории. Все это в целом и образовало методику SCL-90-R, которая исторически связана с HSCL, но отлична от нее.

Первоначальная версия шкалы, предложенная Дерогатисом и его коллегами (Derogatis, Lipman & Covi, 1973) на основании клинической практики и психометрического анализа, затем была модифицирована и валидизирована в настоящем варианте (Derogatis, Rickels & Rock, 1976).

Теоретические основы

Девять основных симптоматических расстройств были выделены в результате комплексного клинического, эмпирического и аналитического исследования. Авторы выбрали только те синдромы, которым в литературе даны четкие и ясные определения, что позволило им, по возможности, избежать сомнений относительно того, что же на самом деле измеряется. К тому же требовалось, чтобы те ощущения, которые объединяются в каждую из симптоматических групп, возможно было измерить в пределах стандартных шкал и, более того, чтобы они были доступны пониманию испытуемого во время заполнения шкалы. Окончательным критерием было подтверждение базовых дефиниций в клинике.

Внутренняя структура

SCL-90-R включает в себя 90 утверждений, сгруппированных в ряд шкал. Каждый из 90 вопросов оценивается по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 — «очень сильно».

Баллы подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств:

Соматизации — Somatization (SOM)

Нарушения, называемые соматизацией, отражают дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, респираторной и других системах. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение — соматические эквиваленты тревожности. Все эти симптомы и признаки могут указывать на наличие расстройства, хотя они могут быть и проявлением реальных соматических заболеваний.

Обсессивности—компульсивности — Obsessive—Compulsive (О—С)

Обсессивно-компульсивное расстройство отражает симптомы, которые в сильной степени тождественны стандартному клиническому синдрому с тем же названием. Эти вопросы касаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидом как непрерывные, непре одолимые и чуждые «Я». В эту шкалу также включены вопросы, касающиеся поведения или переживаний более общей когнитивной окраски.

Межличностной сензитивности — Interpersonal Sensitivity (INT)

Данное расстройство определяется чувствами личностной неадекватности и неполноценности, в особенности когда человек сравнивает себя с другими. Самоосуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия характеризуют проявления этого синдрома. Кроме того, индивиды с высокими показателями по INT сообщают об обостренном чувстве осознания собственного Я и негативных ожиданиях относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми.

Депрессии — Depression (DEP)

Симптомы этого расстройства отражают широкую область проявлений клинической депрессии. Здесь представлены симптомы дисфории и аффекта, такие как признаки отсутствия интереса к жизни, недостатка мотивации и потери жизненной энергии. Кроме того, сюда относятся чувства безнадежности, мысли о суициде и другие когнитивные и соматические корреляты депрессии.

Тревожности — Anxiety (ANX)

Тревожное расстройство состоит из ряда симптомов и признаков, которые клинически сопряжены с высоким уровнем манифестированной тревожности. В определение входят общие признаки, такие как нервозность, напряжение и дрожь, а также приступы паники и ощущение насилия. В качестве признаков тревожности сюда относятся когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха и некоторые соматические корреляты тревожности.

Враждебности — Hostility (HOS)

Враждебность включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав пунктов входят все три признака, отражающие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев и негодование.

Фобической тревожности — Phobic Anxiety (PHOB)

Определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональнальная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению. Пункты, относящиеся к представленному расстройству, направлены на наиболее патогномичные и разрушительные проявления фобического поведения. Действительная структура расстройства находится в близком соответствии с дефиницией, называемой агорафобия (Marks, 1969), названной также синдромом фобической тревожной деперсонализации (Roth, 1959).

Паранойяльных тенденций — Paranoid Ideation (PAR)

Данное определение представляет паранойяльное поведение как вид нарушений мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости, иллюзии рассматриваются как основные признаки этого расстройства, и выбор вопросов ориентирован на представленность этих признаков.

Психотизма — Psychoticism (PSY)

В шкалу психотизма включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении, такие как галлюцинации или слышание голосов. Шкала психотизма представляет собой градуированный континуум от мягкой межличностной изоляции до очевидных доказательств психотизма. Кроме того, она может быть полезна для выявления грубой аггравации, симуляции и небрежного заполнения бланка - при высоких значения по ней при отсутствии явной симптоматики.

Дополнительные вопросы

Семь вопросов, которые входят в SCL, не попадают ни под одно определение симптоматических расстройств; эти симптомы действительно являются указателями некоторых расстройств, но не относятся ни к одному из них. Хотя в этом смысле присутствие дополнительных вопросов нарушает один из статистических критериев для включения в тест, но все же они вошли в него, так как являются клинически важными. Дополнительные вопросы участвуют в общей обработке SCL и используются «конфигурально». Так, например, высокие значения DEP в сочетании с «ранним утренним пробуждением» и «плохим аппетитом» означают другое состояние, отличное от тех же значений DEP без этих симптомов. В том же смысле наличие «чувства вины» является важным клиническим индикатором, который предоставляет необходимую информацию клиницистам. Дополнительные вопросы не объединены между собой как отдельное расстройство, а участвуют в общей обработке теста.

А также пo 3 обобщенным шкалам второго порядка.

Индексы второго порядка предложены для того, чтобы иметь возможность более гибко оценивать психопатологический статус пациента. Функцией каждого из них является приведение к единому масштабу уровня и глубины личностной психопатологии. Каждый индекс делает это некоторым особым способом и отражает какие-то отдельные аспекты психопатологии. Информация о типе реагирования и количестве утвердительных ответов для симптомов, рассмотренная в связи с GSI, может быть очень полезна в понимании клинической картины.

Общий индекс тяжести симптомов (GST)

GSI является лучшим индикатором текущего состояния и глубины расстройства, и его следует использовать в большинстве случаев, где требуется обобщенный единичный показатель. GSI является комбинацией информации о количестве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса

Индекс наличного симптоматического дистресса (PTSD)

PSDI является исключительно мерой интенсивности состояния, соответствующей количеству симптомов. Этот показатель работает в основном как индикатор типа реагирования на взаимодействие: усиливает ли или преуменьшает испытуемый симптоматический дистресс при ответах

Общее число утвердительных ответов (PST)

PST — просто подсчет числа симптомов, на которые пациент дает положительные ответы, — т. е. количество утверждений, для которых испытуемый отмечает хоть какой-то уровень выше нулевого.

Валидизация

В 1976 г. Дерогатис, Рикельс и Рок (Derogatis, Rickels и Rock) провели работу по сопоставлению шкал SCL со шкалами MMPI. Работа была проведена на 119 «симптоматических добровольцах», и кроме MMPI в нее были также включены обычные клинические шкалы. Шкалы SCL имеют высокие корреляции с соответствующими симптоматическими группами MMPI, кроме группы обсессивно-компульсивных симптомов. Результаты исследования отражают высокий уровень конвергентной валидности для SCL. В 1980 г. Горовиц и его коллеги рассмотрели SCL в связи с исследованиями по PTSD, а в 1981 г. было обнаружено, что при тестировании SCL удалось получить различия в результатах теста между пациентами с PTSD, получавшими терапевтическую помощь, и пациентами, не получавшими такой помощи (Horo wits et. al, 1980; Horowits et. al., 1981). Баум него сотрудники в нескольких опубликованных работах (Baum et. al, 1982; Baum et. al., 1983) привели чрезвычайно интересные данные о хорошей чувствительности SCL при тестировании стресса для Three Mile Islend. В похожем исследовании Грин и ее коллеги (Green et. al., 1983) использовали SCL для определения уровня стресса при пожаре в клубе Beverly Hills Supper. Также SCL использовалась для диагностики лиц с различными клиническими проявлениями в психиатрии, онкологических больных, наркологических пациентов, пациентов с различными физическими заболеваниями. Многочисленные исследователи доказали самостоятельную ценность клинических и психометрических характеристик SCL. Кроме того, методика переведена на многие языки и используется во многих странах. Русский вариант SCL применялся в комплексном исследовании, которое проводилось лабораторией психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН (Тарабрина Н. В. с соавт., 1992,1994,1996,1997).

Для определения показателей надежности субшкал SCL-90-R использовали весь массив данных, полученных на выборках нормальной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы), кроме этого были включены данные по двум выборкам популяции психиатрических пациентов с диагнозами шизофрения и соматоформные расстройства. Надежность методики определялась по показателям а-Кронбаха, стандартизованная а, а также методом расщепления теста пополам Cубшкалы SCL-90-R обладают достаточно хорошей надежностью, за исключением шкалы PAR.

В качестве критерия надежности был использован а-коэффициент, который является вариацией формулы Ruder-Richardson 20. Полученные коэффициенты были вполне удовлетворительно распределены между низким 0,77 для субшкалы психотизма и высоким 0,90 для депрессии значениями. Тест-ретестовые коэффициенты были получены при анализе данных 94 психиатрических пациентов, которые тестировались во время первичного осмотра и повторно обследовались через неделю перед первым терапевтическим сеансом. Большая часть этих коэффициентов колеблется между 0,80 и 0,90, что является соответствующим уровню для значений симптоматических групп.

Клиническая значимость

SCL-90-R - методика, предназначенная для определения текущего статуса, она не подходит для диагностики личности. Инструкция к методике и её внутренняя суть предполагает изучение именно степени дискомфорта, причиняемого теми или иными симптомами, вне зависимости от того, насколько они выражены в реальности. Кроме того, методика не включает шкалы лжи и структура не направлена на коррекцию установочных ответов испытуемого, что также должно учитываться при инструктаже и тестировании.

Основное предназначение шкалы - выявление психологического симптоматического статуса широкого круга лиц, поэтому результаты опросника имеют достаточно приблизительную клиническую значимость, но SCL-90-R может применяться достаточно широко. Исключением являются люди, не способные воспринять смысл инструкций, пациенты с деменцией и явно психотическими состояниями.

Подсчёт результатов

Для получения результата по базовым шкалам необходимо вычислить среднее арифметическо значение по вопросам, входящим в эту шкалу, т.е. сложить баллы по входящим в шкалу вопросам и разделить сумму на их количество. Если по каким-то из вопросов не было получено ответов, то их исключают из подсчёта. В случае, если пропущено 20% вопросов теста (18 пунктов) или 40% вопросов какой либо шкалы, результаты не могут считаться достоверными.

Результат по шкале GSI считается как среднее арифметическое значение всего теста, т.е. сумма баллов всех вопросов, делённая на 90.

PST равен просто количеству вопросов, на которые даны неотрицательные ответы.

PSDI - средняя тяжесть предъявляемых симптомов, вычисялется как деление общего балла всего теста на значение PST. Таким образом, при PST=90, GSI и PSDI будут равны друг другу, чем меньше значение PST, тем больше будет различие между ними.

Таблица базовых шкал SCL-90-R с входящими в них пунктами

Интерпретация

Результаты по SCL-90-R могут быть интерпретированы на трех уровнях: общая выраженность психопатологической симптоматики, выраженность отдельных шкал, выраженность отдельных симптомов. Интерпретация основных шкал производится в соответствии с их описанием, предназначением и теоретико-методологическими основами экспериментатора.

Индекс GSI является наиболее информативным показателем, отражающим уровень психического дистресса индивида. Индекс PSDI представляет собой измерение интенсивности дистресса и, кроме того, может служить для оценки «стиля» выражения дистресса испытуемого: проявляет ли испытуемый тенденцию к преувеличению или к укрытию своих симптомов. Индекс PST отражает широту диапазона симптоматики индивида. Информация, полученная из этих трех источников, должна быть тщательно интегрирована для того, чтобы получить наиболее значимую и валидную картину дистресса

Стимульный материал

Бланк опросника