Опросник для диагностики пограничного расстройства личности — различия между версиями

Версия 10:36, 26 июня 2014

Описание методики

Методика представляет собой личностный опросник, разработанный на основе диагностических критериев пограничного расстройства личности согласно DSM-III-R и DSM-IV в 2012 году коллективом авторов (Т. Ю. Ласовская, С. В. Яичников, Ю. В. Сарычева, Ц. П. Короленко).

Теоретические основы

Личности с пограничным личностным расстройством составляют около 2–3 % общей популяции. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15 %, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники – 25 %.

Применение других диагностических критериев приводит к иным эпидемиологическим данным. В Швейцарии для диагностики личностных расстройств использовались критерии ICD-10. Частота диагностики «нестабильных личностей» составила 54,5 % среди всех личностных расстройств у госпитализированных пациентов с 1998–2002 г.

В России проводилось изучение распространенности эмоционально-неустойчивого личностного расстройства среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Показано, что данное личностное расстройство преобладает среди других и его диагностика составляет от 29,2 % случаев в колониях общего, строгого и особого режимов. Показано преобладание импульсивного подтипа (20 %). Пограничный подтип составил 9,2 % случаев. Б.А. Нохуров при проведении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, разбои) установил, что эмоционально-неустойчивое расстройство личности диагностируется в 31,8 % случаев, также с преобладанием импульсивного подтипа (22,1 %).

Karterud показал, что из 1244 человек, поступивших в Норвегии в центр для прохождения лечения лиц с личностными расстройствами, 81 % составили лица с пограничным личностным расстройством.

Согласно диагностическим критериям DSM, диагностика пограничного личностного расстройства осуществляется по следующим критериям:

1. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону. Подразумевается, что лица с пограничным личностным расстройством не способны видеть истинные причины поведения других (например, заботы или помощи) и поведение оценивается как абсолютно положительное в том случае, если доставляет удовольствие, либо как абсолютно отрицательное, если этого не происходит. Эта характеристика важна в диагностике пограничного личностного расстро, так как отражает психологический механизм расщепления, эффективно смягчающий сильные чувства, например, гнев.
2. Импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающее поведение. Импульсивность как черта характерна для антисоциального личностного расстройства, а также для состояний мании (гипомании). Однако только при пограничном личностном расстройстве импульсивность имеет оттенок прямого или косвенного самоповреждения (направленность на себя), например в виде химических аддикций или булимии. Критерий импульсивности объясняет описанные в ранних работах трудности при проведении психотерапии лицам с пограничным расстройством личности – частые конфликты, прерывание терапии в самом ее начале.
3. Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней. Нестойкость аффекта и склонность к депрессии при пограничном расстройстве напоминают таковые у лиц с проблемами регуляции эмоций – депрессией и биполярным расстройством 2 типа. Поэтому следует уточнить значение этого критерия, а именно: речь идет о повышенной эмоциональной реактивности, где колебания настроения имеют место, но они возникают чаще, протекают мягче и менее длительно, чем при депрессии и биполярном расстройстве.
4. Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость постоянная злоба, нападение на других). Кернберг считал гнев характерным признаком пограничного расстройства личности и отмечал, что реакция гнева связана с ситуацией чрезмерной фрустрации. Гнев является как результатом генетической предрасположенности, так и влияния среды и может приводить в будущем к актам самоповреждения. Признаки самоповреждения как результат реализации гнева, казалось бы, легко выявляемы, например, порезы, однако не всегда их удается установить в ходе беседы с пациентом. Многие пациенты испытывают гнев большую часть времени, но крайне редко реализуют его в действиях (гнев скрывается). Иногда гнев становится очевиден только после разрушающих действий пациента. В некоторых случаях указания на гнев и его проявления фигурируют в анамнезе или выявляются при активном расспросе на эту тему. Гнев легко провоцируется при целенаправленном конфронтационном собеседовании.
5. Повторное суицидальное поведение, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения. Повторные суицидальные попытки и самоповреждающее поведение – надежный маркер пограничного расстройства личности.
6. Нарушение идентификации, проявляющееся по крайней мере в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях. Этот критерий описывался О. Кернбергом при описании конструкта пограничной личностной организации. С DSM-III критерий подвергался модификации, с целью разграничить ситуации, когда нестойкость идентификации является проявлением нормы, например в подростковом возрасте. Этот критерий в большей степени, чем все остальные, связан с самостью и поэтому специфичен для пограничного личностного расстройства. Это может иметь значение при патологии, когда нарушено восприятие телесного имиджа – дисморфофобических расстройствах и нервной анорексии.
7. Хроническое чувство пустоты (или скуки). Ранние аналитики (Абрахам и Фрейд) описывали оральную фазу развития, отмечая, что неуспешное ее прохождение приводит во взрослом состоянии к симптомам депрессии, зависимости и пустоте в межличностных взаимоотношениях. Эта концепция была развита и дополнена теорией объектных отношений М. Клайн, которая показала, что вследствие плохих ранних отношений личность становится неспособной к интернализации позитивных эмоций при межличностном общении (то есть неспособность интернализировать чувства в самого/саму себя) и неспособносй к самоуспокоению. Чувство пустоты при пограничном расстройстве личности имеет соматические проявления, локализуясь в животе или грудной клетке. Этот признак следует отличать от страха или тревоги. Пустота или скука, принимающие форму интенсивной душевной боли, как субъективный опыт пациента крайне важны для постановки диагноза пограничного личностного расстройства.
8. Реальный или воображаемый страх покидания. Мастерсон рассматривает страх покидания как важный диагностический признак пограничного конструкта. Однако этот критерий нуждается в некотором уточнении, так как необходимо дифференцировать его от более патологической тревоги сепарации. Гундерсон предложил изменить формулировку данного критерия, а именно трансформировать в «отсутствие толерантности к одиночеству». Считается, что в формировании симптома имеет значение воздействие в раннем периоде – от 16 до 24 месяцев жизни
9. Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы.

Сниженная способность стандартного клинического интервью диагностировать пограничное личностное расстройство привела к созданию специальных диагностических инструментов. Наиболее известен тест Теодора Миллона для диагностики личностных расстройств и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. Существуют также и опросники, направленные на выявление именно ПЛР, например, рейтинговая шкала Zanarini, состоящая из 90 вопросов с высокими психометрическими характеристиками (альфа Кронбаха 0.85).

Для России проблема диагностики пограничного личностного расстройства является актуальной, поскольку до настоящего времени не имеется инструмента для диагностики личностных расстройств, а тест Теодора Милона запрещен к ввозу в Россию разработчиками. Более того, опыт разработки и использования национальных иструментов для диагностики пограничного расстройства личности более оправдано. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англо­язычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» в месте создания. Так, при сравнении результатов диагнос­тики в Канаде по трем мето­дикам — Канадской, Американской и Британской, лучшие результаты показала Канадская методика. Это свидетельствуют о том, что патология личности имеет свою энтокультуральные особенности, и ещё больше повышает значимость разработки русскоязычного инструментария для диагностики пограничного расстройства личности.

Разработка

Полная версия А

Авторами методики критерии DSM были сгруппированы в 4 группы:

1. Нестабильность – объединяет первый, третий и шестой критерии DSM-III-R, поскольку все они отражают нестабильность. Первый критерий DSM-III-R отражает нестабильность в межличностных отношениях; третий критерий – нестабильность настроения; шестой – нестабильность в образе себя, выборе карьеры, предпочитаемых друзьях.
2. Самоповреждающее поведение – этот критерий объединяет второй, четвертый и частично пятый критерии DSM-III-R, выделяя самоповреждающее поведение как таковое, причем четвертый критерий DSM-III-R (неадекватная злоба) также включен.
3. Непереносимость одиночества – объединяет седьмой и восьмой критерии DSM-III-R, поскольку чувство пустоты и скуки усиливается в одиночестве, отсюда – страх покидания другим.
4. Суицидальное поведение – данный критерий представляет собой частично пятый критерий DSM-III-R. Выделение его в отдельный критерий в предлагаемом способе целесообразно по той причине, что для тяжелого течения пограничного расстройства личности характерны многократные попытки самоубийства.

На каждую из данных четырех характеристик было составлено 20 заданий, описывающих поведение, чувства и мысли — всего 80 заданий. После проведения пилотажного исследования и определения эффективности заданий все 80 вопросов оставлены в окончательной версии опросника.

На втором этапе работы проводилось пилотажное исследование. Чтобы сделать это, необходимо предъявить тест большой выборке людей (более 200 человек), по своим характеристикам сходным с теми, которые будут в конечном счете тестироваться при помощи этого теста. Пилотажное исследование проводилось в г. Новосибирске в период с сентября 2004 по май 2005 года. В пилотажном исследовании приняли участие 293 человека. Испытуемые подбирались особым образом: в пилотажную выборку включались лица, среди которых, по данным литературы, наиболее часто встречается ПЛР, – это лица, находящиеся в местах лишения свободы, аддикты и др. Количество испытуемых, включенных в пилотажное исследование, должно в два раза превышать число заданий, то есть быть не менее 160 человек (всего было обработано 273 анкеты).

На третьем этапе работы проводился анализ заданий. Анализ заданий по результатам, полученным в пилотажном исследовании, имеет своей целью отбор наилучших заданий для окончательной версии опросника. Оценка того, насколько хорошо или плохо «работает каждое задание», проводилась путем определения индекса эффективности задания. Этот показатель подсчитывается делением количества обследуемых, давших «ключевой» ответ (ответ, совпавший с ключом), на общее количество обследуемых. В идеале этот индекс для каждого задания должен располагаться в интервале от 0,25 до 0,75. В опроснике формы «А» индекс эффективности 76-ти утверждений из 80 располагается в указанном интервале. Л. Ф. Бурлачук отмечает, что только автор может решить, оставить ли утверждения в опроснике. Поэтому был проведен анализ «работы» оставшихся четырех заданий, и оказалось, что эти задания эффективны на определенной категории – у лиц с тяжелыми симптомами пограничного личностного расстройства и склонностью к самоповреждающему поведению. После этого было принято решение оставить эти четыре задания в опроснике. Таким образом, все разработанные задания остались в окончательной версии опросника.

На четвертом этапе работы 2005–2006 гг. проводилась стандартизация опросника для диагностики пограничного личностного расстройства. Перед тем как начать стандартизацию, важно было выяснить два основных вопроса. Первое: различаются или нет значения суммы баллов и отдельных критериев у мужчин и женщин. Достоверных различий в пилотажной группе по гендерному признаку выявлено не было. Это означает, что полученные в результате стандартизации таблицы могут применяться как для мужчин, так и для женщин. Второе: известно, что с возрастом изменяется выраженность отдельных черт (импульсивность, самоповреждающее и суицидальное поведение) пограничного расстройства личности, и не все, кому был поставлен диагноз в возрасте 20 лет, имеют его в 40–50 лет. Поэтому проведено сравнение средних значений суммы баллов всех критериев и средних значений отдельных критериев между возрастными подгруппами.

Для проведения перекрестной валидизации теста авторы сравни­ли результаты выборки здоровых (891 человек, учащиеся средних и высших учебных заведений г. Новосибирска) и результаты испытуе­мых, принявших участие в пилотажном исследовании. Было выяснено, что между группой лиц с предполагаемым пограничным расстройством личности и условно здоровыми людьми существуют достоверные различия по трём шкалам из четырёх опросника и интегральному показателю. Шкала и диагностический критерий «Непереносимость одиночества», как выяснилось, «не работают» в русскоязычной выборке.

В теоретическую основу «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройст­ва» заложены критерии диагностики DSM-IV, разработанные на американской популяции и это может ограничивать их использование в других культурах. Работы, проводившиеся в странах Европы, подтверждают это. Например, Grilo et al. при проведении адап­тации критериев DSM-IV к испанской популяции установили, что са­мыми показательными критериями в плане диагностики являются эмо­циональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее пове­дение, при недостаточной эффективности остальных критериев.

Другое объяснение факту, что вопросы, отражающие неперено­симость одиночества «не работают», можно представить, обратившись к содержанию разработанных вопросов опросника. Большинство воп­росов содержит высказывания типа «Мне трудно пойти куда-либо одному» или «Я скорее предпочел бы иметь рабочее место в одной комнате с коллегами, чем отдельный кабинет», то есть показывают по­ведение испытуемого в стремлении избежать одиночества, практичес­ки не раскрывая переживаний, которые могут появляться, когда чело­век один. Поэтому для уточнения переживаний проведено клиничес­кое интервью с пятью пациентами с установленным диагнозом пограничного личностного расстройства. Показано, что стремление избежать одиночества появляется в связи с невозможностью или трудностью заняться в одиночестве каким-либо делом и появлением неприятных чувств, таких как скука и тоска.

Таким образом, на основе проведенного исследования делается вывод о высокой внешней валидности «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства».

Краткая версия S

В ходе практического применения формы А опросника были выявлены следующие недостатки:

1. Большое количество вопросов. Опросник включает 80 вопросов, для заполнения которых требуется минимальное время в количестве 15–18 мин. Обработка с помощью ключа по шкалам, выбор конверсионных таблиц в зависимости от возраста и перевод сырых баллов в стенированные занимает 8–10 мин. Таким образом, для получения информации об испытуемом необходимо в общей сложности 25–30 мин. В ситуации, где требуется быстрая оценка или необходимо провести обследование большого количества испытуемых, диагностика с помощью опросника формы «А» представляет собой трудоемкий и затратный по времени процесс.
2. Высокий риск гипердиагностики пограничного личностного расстройства у испытуемых. Это связано с особенностями конструирования диагностического инструмента, в частности, с формированием шкал опросника. Например, в шкале «нестабильность, импульсивность»— объединяются 1-й, 3-й и 6-й критерии DSM-III-R, поскольку все они отражают нестабильность. Первый критерий DSM-III-R отражает нестабильность в межличностных отношениях; 3-й критерий — нестабильность настроения; 6-й — нестабильность в образе себя, выборе карьеры, предпочитаемых друзьях. В случае, если испытуемый набирает 8 и более стенированных баллов по этой шкале, то у него диагностируется пограничное расстройство личности. Однако эта шкала отражает только 3 критерия, а для постановки диагноза по DSM-III-R необходимо присутствие у испытуемого как минимум пяти критериев из восьми. В качестве другого примера можно привести шкалу «самоповреждающее поведение». Если испытуемый набирает 8 и более стенированных баллов, то можно говорить о наличии у него пограничного расстройства личности. Однако, шкала «самоповреждающее поведение» отражает 2-й, 4-й и частично 5-й диагностический критерий, что также недостаточно для постановки диагноза.

Для устранения этих недостатков проведена разработка параллельной формы «S» (скрининг), содержащей небольшое количество вопросов и имеющей принципиально иной способ оценки полученных результатов с целью исключения гипердиагностики пограничного расстройства личности. В форму «S» (cкрининг) включены задания, имеющие наиболее высокие значения дискриминативности. Все эти вопросы расположены в соответствии с критериями диагностики ПЛР по DSM-III-R. В качестве дополнительного критерия включены задания, отражающие интерес к смерти и сильные чувства при виде крови.

Внутренняя структура

Разработаны две формы опросника: Форма А, состоящая из 80 вопросов, и более краткая форма S, состоящая из 20 пунктов и предназначенная для скриниговых исследований.

Ответы на вопросы формируются по принципу «да»-«нет». В обеих формах опросники содержат критерии DSM, и некоторые дополнительные, выделенные авторами. Из опросника возможно извлечение 4-х шкал: «Импульсивность», «Самоповреждение», «Непереносимость одиночества» и «Суицидальное поведение». Также возможет подсчёт общего показателя по шкале.

Интерпретация

Полная версия А

Подсчёт сырых баллов

Перевод в стены и нормативные значения

Данные приведены для возраста 18-27 лет:

В результате проведенной стандартизации установлены значения, при достижении которых испытуемым может быть выставлен диагноз ПЛР, а именно при достижении 8 и более стенированных баллов.

Краткая версия S

Клиническая значимость

Согласно проведённым исследованиям, стандартное клиническое интервью плохо приспособлено для диагностики личностных расстройств. Структурированное интервью как инструмент диагностики является более специфичным и надеж­ным для выявления личностных расстройств. Кроме того, в процессе анализа клинического интервью выясняется, что лишь небольшое количество воачей-психиаров ориентированы на выявление расстройств оси II (т.е. как раз расстройств личности) в то время, когда выявляются расстройства оси I (тревога, депрессия, или симптомы зависимости). Кроме того, необходимо выявление пограничного личностного расстройства в тех случаях, когда такой пациент попадает в поле зрения неспециалиста-психиатра.

Данный опросник как раз является удобным и валидным инструментом скрининга, повседневной диагностики и верификации диагноза в психиатрической, общеклинической и немедицинской практике.

Стимульный материал

Бланк полной версии А (80 пунктов)

Бланк краткой версии S (20 пунктов)

Литература

1. Т. Ю. Ласовская, Ц. П. Короленко, С. В. Яичников. Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства: достоинства и недостатки. Медицина и образование в Сибири
2. Т. Ю. Ласовская, С. В. Яичников, Ю. В. Сарычева. Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства формы «А»: определение теоретического конструкта, формулирование заданий, пилотажное исследование и стандартизация
3. Т.Ю. Ласовская, Ю.В. Сарычева, С.В. Яичников. Определение внешней валидности опросника для выявления пограничного личностного расстройства.