Опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения (специальный модуль)/Бланк — различия между версиями
(Новая страница: «Дата обследования: ФИО респондента: Пол: Мужской – (1); женский – (2) Возраст: Когда вы род…») |
(нет различий)
|
Версия 17:02, 11 января 2013
Дата обследования:
ФИО респондента:
Пол: Мужской – (1); женский – (2)
Возраст: Когда вы родились? (Число-месяц-год)
Вам на сегодня ___¬_ полных лет
Ваше образование: неоконченное среднее – (1); полное среднее – (2); среднее специальное – (3); незаконченное высшее – (4); полное высшее – (5)
Ваше семейное положение: холост – (1); официально женат/замужем – (2); незарегистрированный ьрак –(3); разведён – (4)
Ваша профессия (основной род занятий в настоящее время: __________________________________
Ваш средний ежемесячный доход из всех источников? _____________________
Есть ли у вас дети: нет - (1); один – (2); двое – (3); трое и более – (4)
Больны ли вы в настоящий момент? Нет – (1); да – (2)
Если да, то чем именно: _________________________________________________________________________________
Есть ли у вас инвалидность: нет – (1); да – (2)
Если да, то какой группы: __________
Укажите, какое лечение вы получали в последние две недели: стационарное – (1); дневное стационарное – (2); стационарное менее 3-х дней – (3); стационарное по вечерам – (4); амбулаторное (включая телефонную консультацию с врачом, приём выписанных лекарств и выполнение рекомендованных процедур) – (5); чувствовал себя больным, но не получал никакого лечения – (6); был здоров, но не получал никакого лечения – (7); получал лечение у лиц без медицинского образования – (8)
Дальнейшие вопросы касаются того, что вы чувствуете относительно качества жизни, здоровья и других сфер вашей жизни. Если вы не уверены в том, какой ответ Вам выбрать, выберите тот, который кажется Вам наиболее подходящим. Часто это может быть Ваша первая реакция на вопрос. Пожалуйста, имейте ввиду Ваши основные нормы, надежды, удовольствия и заботы. В данном разделе мы просим Вас оценивать Вашу жизнь за ПОСЛЕДНИЕ ДВЕ НЕДЕЛИ.
| Код вопроса | Текст вопроса | Совсем никак/никаких | Относительно слабо/мало | Средне | Относительно много/сильно | Очень много/сильно |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I.1 | Насколько сильно Вы наслаждаетесь жизнью? | |||||
| I.2 | Чувствуете ли Вы себя в целом довольным жизнью? | |||||
| I.3 | Насколько оптимистично Вы ощущаете свое будущее? | |||||
| I.4 | Как много положительных чувств Вы испытываете в жизни? | |||||
| II.1 | Как Вы оцениваете свою память? | |||||
| II.2 | Насколько Вы удовлетворены своей способностью усваивать новое? | |||||
| II.3 | Насколько хорошо Вы можете концентрировать свое внимание? | |||||
| II.4 | Насколько Вы удовлетворены своей способностью принимать решения? | |||||
| III.1 | Как часто Вы испытываете негативные чувства, такие как плохое настроение, отчаяние, тревога и депрессия? | |||||
| III.2 | Насколько обеспокоенным Вы себя чувствуете? | |||||
| III.3 | Насколько сильно чувства печали и депрессии влияют на Вашу повседневную деятельность? | |||||
| III.4 | Как сильно Вас беспокоят депрессивные чувства? | |||||
| IV.1 | В какой степени Вы способны справляться с повседневными делами? | |||||
| IV.2 | Насколько Вам трудно выполнять повседневные дела? | |||||
| IV.3 | Насколько Вы удовлетворены своей способностью выполнять свои повседневные дела? | |||||
| IV.4 | Насколько сильно Вы обеспокоены какими-либо ограничениями в выполнении повседневных дел? | |||||
| V.1 | Можете ли Вы работать? | |||||
| V.2 | Чувствуете ли Вы себя способным выполнять свои обязанности? | |||||
| V.3 | Как Вы оцените свою способность работать? | |||||
| V.4 | Насколько Вы удовлетворены своей способностью работать? | |||||
| VI.1 | Насколько сильно Вы чувствуете себя одиноким в жизни? | |||||
| VI.2 | Чувствуете ли Вы себя счастливым от общения с членами своей семьи? | |||||
| VI.3 | Насколько Вы удовлетворены своими личными взаимоотношениями? | |||||
| VI.4 | Насколько Вы удовлетворены своей способностью обеспечивать или поддерживать других людей? | |||||
| VII.1 | Получаете ли Вы какую-нибудь поддержку от других, когда Вам это нужно? | |||||
| VII.2 | В какой мере Вы можете рассчитывать на своих друзей в случае нужды в них? | |||||
| VII.3 | Насколько Вы удовлетворены той поддержкой, которую получаете от членов семьи? | |||||
| VII.4 | Насколько Вы удовлетворены той поддержкой, которую получаете от друзей? | |||||
| VIII.1 | Обладаете ли Вы возможностями для отдыха и развлечений? | |||||
| VIII.2 | Способны ли Вы расслабиться и получить удовольствие? | |||||
| VIII.3 | В какой мере Вы получаете наслаждение от проведения своего свободного времени? | |||||
| VIII.4 | Насколько Вас удовлетворяет Ваша деятельность в свободное время? | |||||
| IX.1 | Насколько Вам трудно поддерживать в себе то эмоциональное состояние, которое Вы считаете желательным в конкретной ситуации? | |||||
| IX.2 | Насколько сильно Ваши неадекватные эмоциональные реакции ухудшают Вашу жизнь? | |||||
| IX.3 | Насколько Вы удовлетворены Вышей эмоциональностью? | |||||
| IX.4 | Удовлетворены ли Вы тем, насколько естественны и гармоничны эмоции, которые Вы испытываете? | |||||
| IX.5 | Насколько сильно Вы страдаете от того, что Ваши эмоции не соответствуют тому, что Вы от себя ожидаете? | |||||
| X.1 | Насколько сильно Вы страдаете от того, что недостаточно ясно и полно воспринимаете окружающее? | |||||
| X.2 | Насколько Вам трудно ориентироваться в обстоятельствах и событиях, происходящих вокруг Вас? | |||||
| X.3 | Удовлетворены ли Вы своим умением ориентироваться в незнакомой обстановке или ситуации (например, в поездке)? | |||||
| X.4 | Как часто Вы страдаете от недостаточного понимания самого себя, своего внутреннего мира? | |||||
| X.5 | Как часто Вы ощущаете, что Ваша жизнь ухудшается из-за недостаточного осознания и понимания себя? | |||||
| XI.1 | Как часто при общении Вы испытываете напряжение? | |||||
| XI.2 | Насколько Вы удовлетворены тем, как складываются Ваши отношения и общение с окружающими людьми? | |||||
| XI.3 | Как часто Вы лишаетесь чего-то хорошего из-за недостатков в Вашем общении с людьми? | |||||
| XI.4 | Как часто общение с людьми ухудшает Ваше психическое самочувствие? | |||||
| XI.5 | Насколько сильно неудовлетворительное общение с людьми ухудшает Вашу жизнь? | |||||
| XII.1 | Как много напряжения требует от Вас самоконтроль? | |||||
| XII.2 | В какой мере недостаточная способность контролировать свое поведение и состояние ухудшает Вашу жизнь? | |||||
| XII.3 | Как много усилий Вам приходиться прилагать, чтобы отвлечься от своих неприятных переживаний? | |||||
| XII.4 | В какой мере неспособность отвлекаться от неприятных переживаний ухудшает Вашу жизнь в целом? | |||||
| XII.5 | Удовлетворены ли Вы своим умением отвлекаться от болезненных переживаний с помощью каких-либо других дел? | |||||
| XIII.1 | Сильно ли Ваши привычки или особенности характера вредят Вашему самочувствию и здоровью? | |||||
| XIII.2 | В какой мере Вы удовлетворены тем, как Ваш образ жизни влияет на Ваше психическое самочувствие и здоровье? | |||||
| XIII.3 | В какой степени Ваши действия во вред своему психическому здоровью ухудшают и Вашу жизнь в целом? | |||||
| XIII.4 | Насколько Вам трудно оказывать самому себе помощь при ухудшении психического состояния? | |||||
| XIII.5 | В какой мере неумение самостоятельно помочь себе при ухудшении психического самочувствия ухудшает Вашу жизнь? |
