Редактор
3679
правок
Изменения
Нет описания правки
В России проводилось изучение распространенности эмоционально-неустойчивого личностного расстройства среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Показано, что данное личностное расстройство преобладает среди других и его диагностика составляет от 29,2 % случаев в колониях общего, строгого и особого режимов. Показано преобладание импульсивного подтипа (20 %). Пограничный подтип составил 9,2 % случаев. Б.А. Нохуров при проведении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, разбои) установил, что эмоционально-неустойчивое расстройство личности диагностируется в 31,8 % случаев, также с преобладанием импульсивного подтипа (22,1 %).
Karterud показал, что из 1244 человек, поступивших в Норвегии в центр для прохождения лечения лиц с личностными расстройствами, 81 % составили лица с ПЛРпограничным личностным расстройством.
Согласно диагностическим критериям DSM, диагностика пограничного личностного расстройства осуществляется по следующим критериям:
#Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону. Подразумевается, что лица с пограничным личностным расстройством не способны видеть истинные причины поведения других (например, заботы или помощи) и поведение оценивается как абсолютно положительное в том случае, если доставляет удовольствие, либо как абсолютно отрицательное, если этого не происходит. Эта характеристика важна в диагностике пограничного личностного расстро, так как отражает психологический механизм расщепления, эффективно смягчающий сильные чувства, например, гнев.
#Импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающее поведение. Импульсивность как черта характерна для антисоциального личностного расстройства, а также для состояний [[Мания|мании (гипомании)]]. Однако только при ПЛР пограничном личностном расстройстве импульсивность имеет оттенок прямого или косвенного самоповреждения (направленность на себя), например в виде химических аддикций или булимии. Критерий импульсивности объясняет описанные в ранних работах трудности при проведении психотерапии лицам с пограничным расстройством личности – частые конфликты, прерывание терапии в самом ее начале.
#Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней. Нестойкость аффекта и склонность к депрессии при пограничном расстройстве напоминают таковые у лиц с проблемами регуляции эмоций – депрессией и биполярным расстройством 2 типа. Поэтому следует уточнить значение этого критерия, а именно: речь идет о повышенной эмоциональной реактивности, где колебания настроения имеют место, но они возникают чаще, протекают мягче и менее длительно, чем при депрессии и биполярном расстройстве.
#Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость постоянная злоба, нападение на других). Кернберг считал гнев характерным признаком пограничного расстройства личности и отмечал, что реакция гнева связана с ситуацией чрезмерной фрустрации. Гнев является как результатом генетической предрасположенности, так и влияния среды и может приводить в будущем к актам самоповреждения. Признаки самоповреждения как результат реализации гнева, казалось бы, легко выявляемы, например, порезы, однако не всегда их удается установить в ходе беседы с пациентом. Многие пациенты испытывают гнев большую часть времени, но крайне редко реализуют его в действиях (гнев скрывается). Иногда гнев становится очевиден только после разрушающих действий пациента. В некоторых случаях указания на гнев и его проявления фигурируют в анамнезе или выявляются при активном расспросе на эту тему. Гнев легко провоцируется при целенаправленном конфронтационном собеседовании.
#Нарушение идентификации, проявляющееся по крайней мере в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях. Этот критерий описывался О. Кернбергом при описании конструкта пограничной личностной организации. С DSM-III критерий подвергался модификации, с целью разграничить ситуации, когда нестойкость идентификации является проявлением нормы, например в подростковом возрасте. Этот критерий в большей степени, чем все остальные, связан с самостью и поэтому специфичен для пограничного личностного расстройства. Это может иметь значение при патологии, когда нарушено восприятие телесного имиджа – дисморфофобических расстройствах и нервной анорексии.
#Хроническое чувство пустоты (или скуки). Ранние аналитики (Абрахам и Фрейд) описывали оральную фазу развития, отмечая, что неуспешное ее прохождение приводит во взрослом состоянии к симптомам депрессии, зависимости и пустоте в межличностных взаимоотношениях. Эта концепция была развита и дополнена теорией объектных отношений М. Клайн, которая показала, что вследствие плохих ранних отношений личность становится неспособной к интернализации позитивных эмоций при межличностном общении (то есть неспособность интернализировать чувства в самого/саму себя) и неспособносй к самоуспокоению. Чувство пустоты при пограничном расстройстве личности имеет соматические проявления, локализуясь в животе или грудной клетке. Этот признак следует отличать от страха или тревоги. Пустота или скука, принимающие форму интенсивной душевной боли, как субъективный опыт пациента крайне важны для постановки диагноза пограничного личностного расстройства.
#Реальный или воображаемый страх покидания. Мастерсон (1972) рассматривает страх покидания как важный диагностический признак пограничного конструкта. Однако этот критерий нуждается в некотором уточнении, так как необходимо дифференцировать его от более патологической тревоги сепарации. Гундерсон предложил изменить формулировку данного критерия, а именно трансформировать в «отсутствие толерантности к одиночеству». Считается, что в формировании симптома имеет значение воздействие в раннем периоде – от 16 до 24 месяцев жизни
#Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы.
Сниженная способность стандартного клинического интервью диагностировать пограничное личностное расстройство привела к созданию специальных диагностических инструментов. Наиболее известен тест Теодора Миллона для диагностики личностных расстройств и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. Существуют также и опросники, направленные на выявление именно ПЛР, например, рейтинговая шкала Zanarini, состоящая из 90 вопросов с высокими психометрическими характеристиками (альфа Кронбаха 0.85).
Для России проблема диагностики ПЛР пограничного личностного расстройства является актуальной, поскольку до настоящего времени не имеется инструмента для диагностики личностных расстройств, а тест Теодора Милона запрещен к ввозу в Россию разработчиками. Более того, опыт разработки и использования национальных иструментов для диагностики пограничного расстройства личности более оправдано. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англоязычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» в месте создания. Так, при сравнении результатов диагностики в Канаде по трем методикам — Канадской, Американской и Британской, лучшие результаты показала Канадская методика. Это свидетельствуют о том, что патология личности имеет свою энтокультуральные особенности, и ещё больше повышает значимость разработки русскоязычного инструментария для диагностики пограничного расстройства личности.
== Разработка ==
=== Полная версия А ===
Авторами методики критерии DSM были сгруппированы в 4 группы:
#Нестабильность – объединяет первый, третий и шестой критерии DSM-III-R, поскольку все они отражают нестабильность. Первый критерий DSM-III-R отражает нестабильность в межличностных отношениях; третий критерий – нестабильность настроения; шестой – нестабильность в образе себя, выборе карьеры, предпочитаемых друзьях.
#Самоповреждающее поведение – этот критерий объединяет второй, четвертый и частично пятый критерии DSM-III-R, выделяя самоповреждающее поведение как таковое, причем четвертый критерий DSM-III-R (неадекватная злоба) также включен.
#Непереносимость одиночества – объединяет седьмой и восьмой критерии DSM-III-R, поскольку чувство пустоты и скуки усиливается в одиночестве, отсюда – страх покидания другим.
#Суицидальное поведение – данный критерий представляет собой частично пятый критерий DSM-III-R. Выделение его в отдельный критерий в предлагаемом способе целесообразно по той причине, что для тяжелого течения пограничного расстройства личности характерны многократные попытки самоубийства.
На каждую из данных четырех характеристик было составлено 20 заданий, описывающих поведение, чувства и мысли — всего 80 заданий. После проведения пилотажного исследования и определения эффективности заданий все 80 вопросов оставлены в окончательной версии опросника.
На втором этапе работы проводилось пилотажное исследование. Чтобы сделать это, необходимо предъявить тест большой выборке людей (более 200 человек), по своим характеристикам сходным с теми, которые будут в конечном счете тестироваться при помощи этого теста.
Пилотажное исследование проводилось в г. Новосибирске в период с сентября 2004 по май 2005 года. В пилотажном исследовании приняли участие 293 человека. Испытуемые подбирались особым образом: в пилотажную выборку включались лица, среди которых, по данным литературы, наиболее часто встречается ПЛР, – это лица, находящиеся в местах лишения свободы, аддикты и др. Количество испытуемых, включенных в пилотажное исследование, должно в два раза превышать число заданий, то есть быть не менее 160 человек (всего было обработано 273 анкеты).
На третьем этапе работы проводился анализ заданий. Анализ заданий по результатам, полученным в пилотажном исследовании, имеет своей целью отбор наилучших заданий для окончательной версии опросника. Оценка того, насколько хорошо или плохо «работает каждое задание», проводилась путем определения индекса эффективности задания. Этот показатель подсчитывается делением количества обследуемых, давших «ключевой» ответ (ответ, совпавший с ключом), на общее количество обследуемых. В идеале этот индекс для каждого задания должен располагаться в интервале от 0,25 до 0,75. В опроснике формы «А» индекс эффективности 76-ти утверждений из 80 располагается в указанном интервале. Л. Ф. Бурлачук отмечает, что только автор может решить, оставить ли утверждения в опроснике. Поэтому был проведен анализ «работы» оставшихся четырех заданий, и оказалось, что эти задания эффективны на определенной категории – у лиц с тяжелыми симптомами пограничного личностного расстройства и склонностью к самоповреждающему поведению. После этого было принято решение оставить эти четыре задания в опроснике. Таким образом, все разработанные задания остались в окончательной версии опросника.
На четвертом этапе работы 2005–2006 гг. проводилась стандартизация опросника для диагностики пограничного личностного расстройства.
Перед тем как начать стандартизацию, важно было выяснить два основных вопроса. Первое: различаются или нет значения суммы баллов и отдельных критериев у мужчин и женщин. Достоверных различий в пилотажной группе по гендерному признаку выявлено не было. Это означает, что полученные в результате стандартизации таблицы могут применяться как для мужчин, так и для женщин. Второе: известно, что с возрастом изменяется выраженность отдельных черт (импульсивность, самоповреждающее и суицидальное поведение) пограничного расстройства личности, и не все, кому был поставлен диагноз в возрасте 20 лет, имеют его в 40–50 лет. Поэтому проведено сравнение средних значений суммы баллов всех критериев и средних значений отдельных критериев между возрастными подгруппами.
Для проведения перекрестной валидизации теста авторы сравнили результаты выборки здоровых (891 человек, учащиеся средних и высших учебных заведений г. Новосибирска) и результаты испытуемых, принявших участие в пилотажном исследовании. Было выяснено, что между группой лиц с предполагаемым пограничным расстройством личности и условно здоровыми людьми существуют достоверные различия по трём шкалам из четырёх опросника и интегральному показателю. Шкала и диагностический критерий «Непереносимость одиночества», как выяснилось, «не работают» в русскоязычной выборке.
=== Краткая версия S ===
== Внутренняя структура ==
== Интерпретация ==
=== Полная версия А ======= Подсчёт сырых баллов ====
{| class="wikitable"
|-
|}
==== Перевод в стены и нормативные значения ====Данные приведены для возраста 18-27 лет:
{| class="wikitable" style="text-align:center;"
|-
|15 и более
|}
В результате проведенной стандартизации установлены значения, при достижении которых испытуемым может быть выставлен диагноз ПЛР, а именно при достижении 8 и более стенированных баллов.
=== Краткая версия S ===
== Клиническая значимость ==
