Редактор
3679
правок
Изменения
Новая страница: «== Инструкция == Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указа…»
== Инструкция ==
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
=== 1. В целом Вы бы оценили своё состояние здоровья как.. ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Отличное || '''1'''
|-
|Очень хорошее || '''2'''
|-
|Хорошее ||'''3'''
|-
|Посредственное || '''4'''
|-
|Плохое || '''5'''
|}
=== 2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Значительно лучше, чем год назад || '''1'''
|-
| Несколько лучше, чем год назад|| '''2'''
|-
| Примерно такое же, как год назад ||'''3'''
|-
| Несколько хуже, чем год назад || '''4'''
|-
| Гораздо хуже, чем год назад|| '''5'''
|}
== Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня ==
=== 3. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! align="center" | Да, значительно ограничивает !! Да, немного ограничивает !! Нет, совсем не ограничивает
|-
| а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| в. Поднять или нести сумку с продуктами ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| д. Подняться пешком по лестнице на один пролет ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| ж. Пройти расстояние более одного километра||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| з. Пройти расстояние в несколько кварталов||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| и. Пройти расстояние в один квартал||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| к. Самостоятельно вымыться, одеться||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|}
=== 4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! align="center" | Да !! Нет
|-
| а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
| б. Выполнили меньше, чем хотели||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
| в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
| г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|}
=== 5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! align="center" | Да !! Нет
|-
| а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
|б. Выполнили меньше, чем хотели ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
| в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|}
=== 6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Совсем не мешало || '''1'''
|-
| Немного || '''2'''
|-
| Умеренно ||'''3'''
|-
| Сильно || '''4'''
|-
| Очень сильно || '''5'''
|}
=== 7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Совсем не испытывал(а) || '''1'''
|-
| Очень слабую || '''2'''
|-
| Слабую||'''3'''
|-
| Умеренную || '''4'''
|-
| Сильную || '''5'''
|-
| Очень сильную || '''6'''
|}
=== 8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Совсем не мешала || '''1'''
|-
| Немного || '''2'''
|-
| Умеренно ||'''3'''
|-
| Сильно || '''4'''
|-
| Очень сильно || '''5'''
|}
== Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям ==
=== 9. Как часто в течение последних 4 недель... ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! Всё время !! Большую часть времени !! Часто !! Иногда !! Редко !! Ни разу
|-
| а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? ||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| б. Вы сильно нервничали?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|}
=== 10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Всё время || '''1'''
|-
| Большую часть времени|| '''2'''
|-
| Иногда ||'''3'''
|-
| Редко || '''4'''
|-
| Ни разу || '''5'''
|}
=== 11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! Определённо верно !! В основном верно !! Не знаю !! В основном неверно !! Определённо неверно
|-
| а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие ||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''
|-
| б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''
|-
|в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''
|-
| г. У меня отличное здоровье||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''
|}
[[Категория:Стимульный материал]]
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
=== 1. В целом Вы бы оценили своё состояние здоровья как.. ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Отличное || '''1'''
|-
|Очень хорошее || '''2'''
|-
|Хорошее ||'''3'''
|-
|Посредственное || '''4'''
|-
|Плохое || '''5'''
|}
=== 2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Значительно лучше, чем год назад || '''1'''
|-
| Несколько лучше, чем год назад|| '''2'''
|-
| Примерно такое же, как год назад ||'''3'''
|-
| Несколько хуже, чем год назад || '''4'''
|-
| Гораздо хуже, чем год назад|| '''5'''
|}
== Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня ==
=== 3. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! align="center" | Да, значительно ограничивает !! Да, немного ограничивает !! Нет, совсем не ограничивает
|-
| а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| в. Поднять или нести сумку с продуктами ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| д. Подняться пешком по лестнице на один пролет ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| ж. Пройти расстояние более одного километра||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| з. Пройти расстояние в несколько кварталов||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| и. Пройти расстояние в один квартал||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|-
| к. Самостоятельно вымыться, одеться||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''||align="center" |'''3'''
|}
=== 4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! align="center" | Да !! Нет
|-
| а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
| б. Выполнили меньше, чем хотели||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
| в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
| г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|}
=== 5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! align="center" | Да !! Нет
|-
| а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
|б. Выполнили меньше, чем хотели ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|-
| в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно ||align="center" |'''1'''||align="center" |'''2'''
|}
=== 6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Совсем не мешало || '''1'''
|-
| Немного || '''2'''
|-
| Умеренно ||'''3'''
|-
| Сильно || '''4'''
|-
| Очень сильно || '''5'''
|}
=== 7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Совсем не испытывал(а) || '''1'''
|-
| Очень слабую || '''2'''
|-
| Слабую||'''3'''
|-
| Умеренную || '''4'''
|-
| Сильную || '''5'''
|-
| Очень сильную || '''6'''
|}
=== 8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Совсем не мешала || '''1'''
|-
| Немного || '''2'''
|-
| Умеренно ||'''3'''
|-
| Сильно || '''4'''
|-
| Очень сильно || '''5'''
|}
== Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям ==
=== 9. Как часто в течение последних 4 недель... ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! Всё время !! Большую часть времени !! Часто !! Иногда !! Редко !! Ни разу
|-
| а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? ||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| б. Вы сильно нервничали?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|-
| и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''||align="center" |'''6'''
|}
=== 10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? ===
(обведите одну цифру)
{| class="wikitable"
|-
| Всё время || '''1'''
|-
| Большую часть времени|| '''2'''
|-
| Иногда ||'''3'''
|-
| Редко || '''4'''
|-
| Ни разу || '''5'''
|}
=== 11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? ===
(обведите одну цифру в каждой строке)
{| class="wikitable"
|-
! Утверждение !! Определённо верно !! В основном верно !! Не знаю !! В основном неверно !! Определённо неверно
|-
| а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие ||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''
|-
| б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''
|-
|в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''
|-
| г. У меня отличное здоровье||align="center" |'''1'''||align="center"|'''2'''||align="center"|'''3'''||align="center" |'''4'''||align="center" |'''5'''
|}
[[Категория:Стимульный материал]]
