Опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения (специальный модуль)/Бланк

Материал Psylab.info - энциклопедии психодиагностики
Перейти к: навигация, поиск

Дата обследования:

ФИО респондента:

Пол: Мужской – (1); женский – (2)

Возраст: Когда вы родились? (Число-месяц-год)

Вам на сегодня ___¬_ полных лет

Ваше образование: неоконченное среднее – (1); полное среднее – (2); среднее специальное – (3); незаконченное высшее – (4); полное высшее – (5)

Ваше семейное положение: холост – (1); официально женат/замужем – (2); незарегистрированный ьрак –(3); разведён – (4)

Ваша профессия (основной род занятий в настоящее время: __________________________________

Ваш средний ежемесячный доход из всех источников? _____________________

Есть ли у вас дети: нет - (1); один – (2); двое – (3); трое и более – (4)

Больны ли вы в настоящий момент? Нет – (1); да – (2)

Если да, то чем именно: _________________________________________________________________________________

Есть ли у вас инвалидность: нет – (1); да – (2)

Если да, то какой группы: __________

Укажите, какое лечение вы получали в последние две недели: стационарное – (1); дневное стационарное – (2); стационарное менее 3-х дней – (3); стационарное по вечерам – (4); амбулаторное (включая телефонную консультацию с врачом, приём выписанных лекарств и выполнение рекомендованных процедур) – (5); чувствовал себя больным, но не получал никакого лечения – (6); был здоров, но не получал никакого лечения – (7); получал лечение у лиц без медицинского образования – (8)

Дальнейшие вопросы касаются того, что вы чувствуете относительно качества жизни, здоровья и других сфер вашей жизни. Если вы не уверены в том, какой ответ Вам выбрать, выберите тот, который кажется Вам наиболее подходящим. Часто это может быть Ваша первая реакция на вопрос. Пожалуйста, имейте ввиду Ваши основные нормы, надежды, удовольствия и заботы. В данном разделе мы просим Вас оценивать Вашу жизнь за ПОСЛЕДНИЕ ДВЕ НЕДЕЛИ.

Код вопроса Текст вопроса Совсем никак/никаких Относительно слабо/мало Средне Относительно много/сильно Очень много/сильно
I.1 Насколько сильно Вы наслаждаетесь жизнью?
I.2 Чувствуете ли Вы себя в целом довольным жизнью?
I.3 Насколько оптимистично Вы ощущаете свое будущее?
I.4 Как много положительных чувств Вы испытываете в жизни?
II.1 Как Вы оцениваете свою память?
II.2 Насколько Вы удовлетворены своей способностью усваивать новое?
II.3 Насколько хорошо Вы можете концентрировать свое внимание?
II.4 Насколько Вы удовлетворены своей способностью принимать решения?
III.1 Как часто Вы испытываете негативные чувства, такие как плохое настроение, отчаяние, тревога и депрессия?
III.2 Насколько обеспокоенным Вы себя чувствуете?
III.3 Насколько сильно чувства печали и депрессии влияют на Вашу повседневную деятельность?
III.4 Как сильно Вас беспокоят депрессивные чувства?
IV.1 В какой степени Вы способны справляться с повседневными делами?
IV.2 Насколько Вам трудно выполнять повседневные дела?
IV.3 Насколько Вы удовлетворены своей способностью выполнять свои повседневные дела?
IV.4 Насколько сильно Вы обеспокоены какими-либо ограничениями в выполнении повседневных дел?
V.1 Можете ли Вы работать?
V.2 Чувствуете ли Вы себя способным выполнять свои обязанности?
V.3 Как Вы оцените свою способность работать?
V.4 Насколько Вы удовлетворены своей способностью работать?
VI.1 Насколько сильно Вы чувствуете себя одиноким в жизни?
VI.2 Чувствуете ли Вы себя счастливым от общения с членами своей семьи?
VI.3 Насколько Вы удовлетворены своими личными взаимоотношениями?
VI.4 Насколько Вы удовлетворены своей способностью обеспечивать или поддерживать других людей?
VII.1 Получаете ли Вы какую-нибудь поддержку от других, когда Вам это нужно?
VII.2 В какой мере Вы можете рассчитывать на своих друзей в случае нужды в них?
VII.3 Насколько Вы удовлетворены той поддержкой, которую получаете от членов семьи?
VII.4 Насколько Вы удовлетворены той поддержкой, которую получаете от друзей?
VIII.1 Обладаете ли Вы возможностями для отдыха и развлечений?
VIII.2 Способны ли Вы расслабиться и получить удовольствие?
VIII.3 В какой мере Вы получаете наслаждение от проведения своего свободного времени?
VIII.4 Насколько Вас удовлетворяет Ваша деятельность в свободное время?
IX.1 Насколько Вам трудно поддерживать в себе то эмоциональное состояние, которое Вы считаете желательным в конкретной ситуации?
IX.2 Насколько сильно Ваши неадекватные эмоциональные реакции ухудшают Вашу жизнь?
IX.3 Насколько Вы удовлетворены Вышей эмоциональностью?
IX.4 Удовлетворены ли Вы тем, насколько естественны и гармоничны эмоции, которые Вы испытываете?
IX.5 Насколько сильно Вы страдаете от того, что Ваши эмоции не соответствуют тому, что Вы от себя ожидаете?
X.1 Насколько сильно Вы страдаете от того, что недостаточно ясно и полно воспринимаете окружающее?
X.2 Насколько Вам трудно ориентироваться в обстоятельствах и событиях, происходящих вокруг Вас?
X.3 Удовлетворены ли Вы своим умением ориентироваться в незнакомой обстановке или ситуации (например, в поездке)?
X.4 Как часто Вы страдаете от недостаточного понимания самого себя, своего внутреннего мира?
X.5 Как часто Вы ощущаете, что Ваша жизнь ухудшается из-за недостаточного осознания и понимания себя?
XI.1 Как часто при общении Вы испытываете напряжение?
XI.2 Насколько Вы удовлетворены тем, как складываются Ваши отношения и общение с окружающими людьми?
XI.3 Как часто Вы лишаетесь чего-то хорошего из-за недостатков в Вашем общении с людьми?
XI.4 Как часто общение с людьми ухудшает Ваше психическое самочувствие?
XI.5 Насколько сильно неудовлетворительное общение с людьми ухудшает Вашу жизнь?
XII.1 Как много напряжения требует от Вас самоконтроль?
XII.2 В какой мере недостаточная способность контролировать свое поведение и состояние ухудшает Вашу жизнь?
XII.3 Как много усилий Вам приходиться прилагать, чтобы отвлечься от своих неприятных переживаний?
XII.4 В какой мере неспособность отвлекаться от неприятных переживаний ухудшает Вашу жизнь в целом?
XII.5 Удовлетворены ли Вы своим умением отвлекаться от болезненных переживаний с помощью каких-либо других дел?
XIII.1 Сильно ли Ваши привычки или особенности характера вредят Вашему самочувствию и здоровью?
XIII.2 В какой мере Вы удовлетворены тем, как Ваш образ жизни влияет на Ваше психическое самочувствие и здоровье?
XIII.3 В какой степени Ваши действия во вред своему психическому здоровью ухудшают и Вашу жизнь в целом?
XIII.4 Насколько Вам трудно оказывать самому себе помощь при ухудшении психического состояния?
XIII.5 В какой мере неумение самостоятельно помочь себе при ухудшении психического самочувствия ухудшает Вашу жизнь?